【言午怀乡】从HIMSS18观察美国医疗信息化发展背后的政策驱动与变迁

导读

笔者认为，美国医疗信息化近10年的发展历程对中国有两点启示：一是政府投资可以加速医疗信息化的发展步伐；二是支付制度改革为医疗信息化的发展指明了方向。

作者：美国医学院协会首席政策分析师  许怀湘

HIMSS18开幕式

上次参加HIMSS年会还是2010年，时隔8年，参会人数由当年的2.5万跃升至4万。与HIMSS结缘始于一篇文章。2007年，我在HIMSS的官方期刊上发表文章，探讨医保支付制度对电子病历投资收益分析的影响。这话题并非美国独有，国内信息化同行也时有“抱怨”。医疗信息化的投资主要来于医疗机构，但其收益未必由医院独享。

比如，信息共享可以让B医院调用患者在A医院做的检查，降低不必要的重复检查。但在按项目收费的医保支付模式下，共享检查会影响B医院的检查收入。此时减少重复检查的收益方是医保和患者，而不是投资方——B医院。如果医保对B医院的付费方式变成一口价的DRG付费，比如一台手术一万元，无论病人是否在B医院接受了检查，那么与A医院共享检查结果有可能降低B医院的治疗成本，为B医院带来真正的效益。简言之，医保支付制度的设计对医疗信息化收益在相关人（医院、医保、患者）间的分配起到调节作用。这也解释了为啥医院对某些信息化投资的动力不足（比如跨院间的信息共享）。

胡萝卜+大棒  推动电子病历普及

2008年，美国国会预算办公室发布了一个针对医疗信息化成本利益分析的报告，其主要观点与我“不谋而合”：一是认为虽然医疗信息化有很多好处和潜能，但没有配套政策很难直接对医疗费用产生影响；二是因为“外在”收益的存在，也就是“流失”到医保、患者身上的收益，医疗机构对医疗信息化投资的动力不足。

国会预算办公室的这个报告是应参议院预算委员会的要求撰写的，为随后的立法铺路。回头看来，HIMSS在2007年组织专门针对医疗信息化成本利益分析的专题，其背后大有文章，国会预算办公室在报告开头就对HIMSS提供的帮助和数据表示感谢。

2009年，美国通过复苏与再投资法案，其中的HITECH法案投入190亿美元来促进卫生信息交换和电子病历的有效使用（Meaningful Use，MU）。HITECH法案的执行策略是先以“胡萝卜”利诱，再以“大棒”威逼。应该说，这个“胡萝卜”的收效显著，到2016年，95%以上的美国医院满足了电子病历有效使用(MU)的要求，美国医院电子病历的普及率是HITECH法案出台前的9倍。CMS的最新数据显示，截至2018年1月，HITECH MU的奖励金已发放379亿美元，远远超出HITECH法案估算的170亿美元（190亿美元投资中的大头）。

接下来，HITECH法案的执行将逐步进入“大棒”期。美国公共医保服务中心CMS的主管Seema Verma女士在HIMSS18会上就提到，接下来互操作性将是电子病历有效使用的必要要求，不达标的医院2019年开始就得受罚。有效使用评估指标中有医院内部跨部门间和与外部机构（比如公共卫生部门）间的数据共享。HIMSS18的会场、展台内外，“互操作性”是当之无愧的热点之一。

美国公共医保服务中心CMS主管Seema Verma女士

医保支付改革对美国医疗信息化影响深远

2010年美国通过了平价医疗法案，俗称“奥巴马医改”，该法案包括对公共医保支付模式的改革，此次HIMSS会上最突出的感受就是医保支付改革对美国医疗信息化发展无处不在的影响。基于价值的购买、人群健康管理这些热点词汇频繁出现在会场报告中、展区超大规模的招牌上和林林总总的产品演示会中，而8年前的HIMSS会上还未有所闻。这些新名词都与奥巴马医改中公共医保支付制度改革息息相关。而另一些热点词汇，比如医生过劳、提高患者满意度也与奥巴马医改有着千丝万缕的联系。

奥巴马医改中的支付改革主要包含两个方面：首先，在传统公共医保支付制度上增加基于质量表现的奖惩制度，泛称为“基于价值的购买”。目前，基于价值的购买包含三个质量评估项目，涉及重复入院、院内感染、出院30天死亡率、患者满意度等30多个质量指标，可以影响医院公共医保住院收入的6%。

其次，奥巴马医改推出两类新支付模式：捆绑支付模式下，医院要对患者出院后一段时间内的质量和费用负责；而“责任制医疗机构（ACO）”则对所属患者一年内的医疗质量和费用负责。商业医疗保险也随之效仿。最新数据显示，美国目前有900多个ACO，覆盖超过10%的人口，遍布全美各地。

无论是基于价值的购买，还是新支付模式，都要求医疗机构不仅要对住院期间的医疗质量负责，还要对患者院外的医疗、健康进行管理。拿30天重复入院指标为例，重复入院率不仅与住院治疗的质量有关，还与出院后患者服药、康复、复诊等方面的落实有关。而ACO的患者群是根据患者门诊使用来划分的，有些患者可能从没接受过住院治疗，健康管理的重点在医院外。

“人群健康管理”被广泛关注

在这个大背景下，就不难理解为啥人群健康管理在HIMSS会上如此之火，各大医疗信息化厂商纷纷推出相关产品。比如Optum（美国医疗保险公司UnitedHealth旗下的医疗信息化提供商）推出的人群健康管理平台，可以将散落在医疗系统各处的数据根据患者个体或人群进行标准化整合，在此基础上应用相关指标来分析质量、疗效、患者行为、费用、风险、医疗使用等。Cerner则推出了基于云的HealtheIntent平台，将数据进行整合，然后反馈到临床路径中方便医生诊疗。隶属于Parkland医院的Parkland临床创新中心则将关注点集中在预测患者重复入院的风险上，以此为基础，医院可以根据患者的重复入院风险，在出院前为患者设计不同的院后管理路径。

对重复入院率的一些研究发现，社会因素，比如是否有稳定居所、是否有亲人照顾、周边环境是否安全等，都会影响患者重复入院的风险。大型电子病历提供商Epic推出了综合健康档案。除了传统医疗信息，综合健康档案包含影响健康的一些社会因素，比如居住情况、交通、饮食、精神疾病和成瘾症等。

Rosewood家庭健康中心作为俄勒冈州的协同式医疗组织，对1万多患者负责，其患者多为低收入者。为了了解患者的社会需求，并有针对性地提供帮助，比如联系针对收入人群的居住、食品、医疗方面的援助、福利项目，专门设计了社会因素问卷，并与开发商协作将问卷结果记入病人电子病历，及时针对患者社会因素的变化采取干预措施，取得了显著的临床效果。与此相关，会场讨论中的一个热点话题是如何将健康App中的个人数据，比如每天锻炼步数、卡路里摄入量、睡眠情况等与电子病历进行整合。

满足患者需求  减轻医护负担

如何满足患者需求是HIMSS18大会的另一大热点话题。基于价值购买中包含对患者满意度的评估，这是一大推动因素。

在会场中就碰到一个加拿大公司的代表，其产品通过跟踪问卷、分析患者社交媒体等来帮助医院找出影响患者满意度的因素，并评估改进措施的效果。很多医院都配置了床边电子白板，与患者电子病历连接，医生可与患者实时交流治疗计划、用药、检验结果等，让患者和家属心知肚明，没有疑惑。

在ACO模式下，对患者健康管理的关键是为患者提供更便捷的医疗服务，以避免小病成大病或小病大治，并帮助患者更好地进行自我健康管理。Cerner就推出了虚拟健康方案，帮助患者通过远程医疗、远程监控技术、智能方案来更好地对自身健康进行管理。

此外，已经用惯了智能手机、微信在手行遍天下的患者会要求医疗信息化跟上时代的步伐。CMS主管Seema Verma女士在报告中就提到，爱人在外地机场突发心脏病，幸好抢救及时，出院时Verma女士要求医院提供病历以方便回家后的治疗，医院提供了一份纸质病历报告和一张CD光盘，但现在的家庭电脑大多都不再配备光驱。近期Cerner就与Apple合作，允许Cerner员工在iPhone上获取电子病历。

对医疗质量的评估也带来了些负面影响。问题之一是加大了医生写文档的负荷，因为很多质量指标都是从医生病案或基于病案的编码中抽取信息。比如，如果医生没有在入院病历中记录患者既有感染，随后针对感染的治疗就会被记为院内感染。如何利用语音识别和人工智能来减轻医生负荷是HIMSS18的另一大热点话题。Google前总裁Eric Schmidt在开幕式演讲中就描绘了在人工智能支持下的未来场景：当医生与患者交流时，人工智能语音助理会在医生耳边提供基于实证的建议，并帮助医生做文档记录等行政事务。

作者简介

许怀湘，微博名：言午怀乡，美国医学院协会首席政策分析师，在美国获得公共管理硕士。主要从事医疗政策的分析研究，研究方向包括医疗支付政策、医院质量评估与奖惩制度、医疗改革等。美国医学院协会代表全美140多家医学院、400多家大型教学医院及其16万教职人员，8万医学院学生和近12万实习医生积极参与美国医疗立法和政策的制定。许女士出国前在国内获得生物医学工程专业硕士和电子工程专业学士，并曾就职于北京航天医学工程研究所，参与了载人航天医学监护与保障系统的研究测试，并参加了神舟1-5号的发射任务。许女士曾在《世界医疗器械》杂志社任编辑，并兼任英文杂志《China Now: Medical Products》的副主编。从中国的载人航天到美国的奥巴马医改，始终不变的是颗充满好奇的中国心和破万卷书、行万里路的人生追求。

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