编者按“温故而知新，可以为师矣“。回顾过去，一些模糊的记忆渐渐清晰；对照此时，更能明了发展坐标与前行方向。
为此，HIT专家网开通【温故知新】栏目，在每个周末精选一篇有质量、有干货的文章。旧文重读，希望能为您带来新的感悟。
本周为您选送的文章，是国家卫生健康委卫生健康监督中心信息处处长王晖在2012年前往台湾地区考察卫生信息化发展情况后撰写的，分别从台湾地区卫生信息化发展策略、电子病历建设推进措施、健保IC卡与健保制度，以及感受与思考4个方面，对本次赴台考察进行了复盘，分享了他感受到的一些好经验、好理念、好做法。
2012年6月10-15日，中国卫生信息学会赴台考察团考察了我国台湾地区卫生信息化发展状况。
考察团由14人组成，这个团简称为“3521”代表团，因为团员分别来自3个中心：卫生部统计信息中心（编者注：本文成稿于2012年，文中涉及的政府机构沿用当时名称，下同）、中国疾病预防中心和卫生部监督中心；5个省厅卫生信息中心：黑龙江、辽宁、江西、河南和四川；2个省级厅（局）卫生信息中心：北京市和内蒙古自治区；大家有1个共同的目标：通过交流和考察，了解台湾地区卫生信息化建设的做法与经验，以期能对我们目前大规模开展的卫生信息化建设工作提供借鉴。
考察期间，考察团与宝岛台湾的同行们进行了关于医疗信息化构建及应用的座谈交流，并先后对林口长庚纪念医院、桃源敏胜医院、双和医院进行了考察。代表团受到了台湾同行的热情接待，使我们充分感受到了海峡两岸亲如一家的同胞情意。
我们这次参观的对象主要是医院。我们期望专门了解：台湾地区的医院是如何开展电子病历建设的，如何通过信息系统支撑各项管理与服务，如何帮助医护人员提高效率和减少差错，以贴心的信息服务为患者提供帮助。
在现场参观中，我们能够感受到处处充满着人文气息。由于很多医院采用了预约就医方式，门诊大厅的患者并不多。就诊大厅干净明亮，走廊上张贴书画作品和健康教育宣传画。院内随处可见为患者和家属设置的便利商店、无障碍设施、防滑设施等，医院环境的人性化和优雅程度令人赞叹。
通过几天的考察访问，笔者对台湾地区卫生信息化发展状况有了如下几点认识。
台湾地区卫生信息化发展面临的主要问题是：实行单一医疗保险制度，但患者的就医记录却分散在不同地方，以致就医记录既缺乏连续性，又不具整合性，不利于医疗品质的提升。
台湾地区实行的健保制度，一方面带来老百姓就医的便利，另一方面也使得老百姓习惯在多处就医，导致重复用药、检验、检查，造成医疗资源过度使用，患者也会受到身心的折磨。
为解决这些问题，台湾地区在2008年制定了卫生信息化发展规划，要建立电子病历及医学影像信息网，使每位台湾同胞都拥有自己的电子病历，并确立了清晰的发展目标：提升医疗院所的医疗信息化和病历电子化水平，提升医疗照顾品质；促进院际间病历的互通整合，减少重复用药、检验及检查，提升医疗资源运行效能。
（2）修订《医疗机构电子病历制作及管理办法》的相关规定，要求全台湾医疗院所共同遵循。
（3）制定、维护、实施电子病历交换所需要的电子格式。
（4）针对“医疗影像交换中心”和“电子病历交换中心”所具有的功能和利用方式，积极进行宣传推广，以期获得最大效益。
（5）与相关医学会、医疗院所合作，确保系统在临床应用中发挥最大效益。
目前，台湾地区电子病历建设有三个重要的里程碑，一是医疗院所都在电子病历中应用了电子签名；二是制定了4张电子病历标准范本：医学影像和报告、血液检验报告出院病历摘要、门急诊用药记录；三是完成了电子病历交换中心的建设。
林口长庚纪念医院的实验室一角。（供图：亚太医院管理研究中心）规划还明确，今后将考虑运用云计算技术，提供健康资料增值服务，建立健康云，为医疗服务、为照顾服务、为预防保健服务。 2000年，台湾地区开始推动电子病历的应用。2006年，共有10家医学中心参与“构建以病人为中心的电子病历跨院信息交换环境”验证。2007年，台湾开始实施“诊所电子病历推广方案”，将电子病历推广到80家诊所中进行应用，至此才将电子病历从实验阶段提升到实际作业层面。2009年，通过《2008及2009年度电子病历推动》方案，完成108张电子病历格式标准的制定，根据《医疗机构电子病历制作及管理办法》，指导完成100家地区级以上医院电子病历的医学影像报告，并成立医疗影像交换中心。
目前，台湾地区正在实施《2010-2012加速医疗院所实施电子病历计划书》，该计划的愿景是：“可在任一医院，通过健保IC卡，在病人同意及医师授权的情形下，完整取得病人过去的病史资料，提供无缝隙照顾”。为实现电子病历建设目标，主管部门配套了多项重要举措。
信息化建设首先需要落实组织问题。只有落实专门组织，电子病历专项工作才有专人落实。
台湾地区设立了“电子病历发展会”，并成立电子病历项目办公室。“电子病历发展会”是电子病历发展政策的制定机构，由20位专家学者组成，分为四个工作小组：临床组、信息技术与标准组、病历及病人安全组和评审组。其中，临床组主要负责电子病历如何运用到临床，以及制定医院评审和健保审查的配合措施；信息技术与标准组主要负责电子病历与交换标准规范和电子病历相关技术；病历及病人信息安全组主要负责医疗信息安全与隐私保护，以及实施电子病历时对病人隐私安全保护的相关措施；评审组主要负责对电子病历专项工作进行PDCA管理和考核，以及对成效进行评估和验证。
在台湾地区推进电子病历工作的过程中，除重视临床参与、技术支持，也非常重视信息安全和项目的绩效考核。在信息安全方面，强调引入国际最佳实践，遵循ISO/IEC 27001、ISO/IEC 27002等相关标准，建立信息安全管理体系（ISMS），并要求医院通过相关认证。
台湾地区推动电子病历建设的策略，与美国有些类似：管理部门制定鼓励电子病历应用的计划；医生或医疗机构对于改善患者疗效和经营效果具有迫切愿望；若不能在规定时限内实施电子病历，医疗机构也会遭受惩罚。
台湾地区首先制定了三年计划：从2010年到2012年，分别计划推进50家、55家和75家医院实施电子病历。政府部门提供资金补助，鼓励各医院实施电子病历。推进策略是：首先医院宣告实施电子病历，卫生管理部门对申请医院进行检查核实，最后对医院进行政策性资金补助。截至2011年底，已有150家医院通过检查。下一步，台湾地区计划通过在医院评审和健保专业审查时不采用纸质病历的方式，来推进电子病历的进一步应用。台湾地区的医生在书写病历时主要使用英文，因此可以直接使用国际临床术语标准、检验标准等，但出院小结要求要用中文表述。统一病历互通格式和代码标准时，优先落实医学影像和报告、血液检验报告、出院病历摘要、门急诊用药记录这4类数据的共享互通，交换采用HL7 CDA R2。台湾地区的卫生管理部门针对电子病历制定了108个文档，建立了1个电子病历交换中心，用于全台湾四、五百家医院的数据交换与共享。
台湾地区的卫生信息化同行认为，电子病历不能没有电子签章。目前对医疗文书采用单一签章的方式，比如开具门诊处方、检验申请单时，医生进行电子签章；出具检验报告时，检验科医生进行电子签章；最后展现时，将检验申请单和报告单一起展示，不是一张单多人签名，而是单张单签，职责十分明确。这种做法值得我们借鉴。
台湾医生使用医生IC卡。卫生管理部门建立了医事凭证管理中心（HCA）。所有电子病历必须在24小时内完成电子签章，有专门的时间戳服务器，确保采用统一的授时服务，并与HCA同步。在台湾，老百姓持健保IC卡就医。健保IC卡从2004年开始全面实施，目前已累计发卡达3500余万张。卡片容量是32k/36k，分为四个区段。分别是：
（1）基本信息。包括：卡号、姓名、身份证号、出生日期、性别、发卡日期、照片和卡片注销注记。
（2）健保信息。包括：保险对象身份注记、卡片有效期、重大疾病信息、就医可用次数、最近一次就医序号、新生儿依附注记、就医资料登录、就医累计资料、保健服务、紧急联络电话、孕产妇产前检查（限女性）和医疗费用总计等。
（3）医疗信息。包括：长期处方、重要医嘱项目、门诊处方和过敏药物等。
实施健保IC卡的目的是整合现有的医疗身份标识，做到5-7年不换卡，避免医疗费用申报资料和实际资料不符等问题，避免重复利用昂贵仪器检查，方便百姓查阅保险缴费情况，促进医疗机构信息化和数据共享。在健保IC卡的推行初期，也曾遇到很大阻力。管理部门投入37亿元新台币，用于2300万张健保卡、30万个安全模块、20万台读卡机具、IDC机房和Call Center，以及供医院HIS使用的API。到2006年，98.43%的人表示使用健保IC卡时不曾造成就医不便或困扰；医生、医院和百姓对健保IC卡均相当肯定。
台湾地区基本医疗保障制度的特点是“一手托两家”，也即卫生管理部门既管理医疗机构，同时也管理医疗保险，健保主管部门是卫生管理部门下属的二级机构。
台湾地区的健保制度是单一强制性保险，覆盖率达99%。健保采用的支付方式是以总额管制为主的多元支付制度。所谓“总额管制”，就是健保主管部门每年给医院规定支付总额，按季度结算，每年在上年的基础上增加3%-4%。也即预先设定健康保险支出的年度预算总额，医疗服务以点数计量，每点支付金额采用回溯性计价方式，由预算总额除以实际总服务量（点数）而得；当实际总服务量（点数）大于原先协议的预算总额时，每点支付金额将降低，反之将增加。由于固定年度预算，而不固定每点支付金额，因此可精确控制年度医疗费用总额。
台湾地区的医院和祖国大陆一样，同样“害怕”医疗保险部门。台湾地区卫生管理部门通过健保制度推进健保IC卡的应用，推进医疗机构之间的信息共享。共享的利益相关方都是受益者，是一个长久、成熟的业务模式。对于卫生信息化的发展，除了电子病历，云计算、远程医疗和移动医疗等也都是台湾同行关注的领域。
他们认为，移动医疗可以让医生和护士将更多时间放在病人身上，加强和病患的沟通。医疗信息化并不强调用最先进的技术，而更强调技术的稳定和安全。
比如说，双和医院开发的移动医疗系统，与我们对移动医疗关注的重点不同。大陆医院往往关注医生如何利用移动设备查房、看病程记录等；而台湾同行关注的是医生如何随时查询正在照顾和会诊的病人资料，包括用药信息、检查检验信息等，一旦出现高危值时如何及时通知医生。医院还为患者提供支持智能手机的移动挂号服务。由于台湾地区的移动医疗更关注医生与患者之间的沟通，以及信息提醒与查询，所以主要基于智能手机而非PAD开发，方便医生、患者随时、随地、随身的使用。
电子病历相关标准的制定要循序渐进，可以先从医疗机构间需要交换共享的信息入手，我们可以参考其目前的做法，也即从几个关键的信息表单入手，遵循HL7 CDA R2，通过各地建设的区域卫生信息平台，交换共享信息。同时加强临床术语等基础标准的制定，同时注意学习SNOMED CT、LOINC，并做好与国际相关标准的对应。
台湾地区对电子病历相关标准的培训和维护，有两个做法尤其值得借鉴：一是强化技术标准与规范的教育培训，推动电子病历重要标准规范的行业认知与应用；二是成立电子病历标准专业管理部门，电子病历的应用需要长期持续的推动工作，各项标准需要专人维护。
目前卫生部也制定了很多标准。要让标准发挥作用，首先要加强培训，除了让从业人员了解标准，还要让从事卫生信息化业务的企业掌握标准。另外要强化对已有标准的维护。我们在林口长庚纪念医院了解到，长庚医院在台湾地区有7家分院，信息系统是统一的，信息部门有139人，其中51人从事开发工作，其他人员分布在不同院区负责网络、主机等运维服务。除PACS外，所有信息系统都是自己开发的。
我们在敏胜医院了解到，在桃园的敏盛综合医院是敏胜集团总部，信息中心有15人，整个集团的信息中心才30人，人并不多。与长庚医院不同，敏胜医院采用与公司合作开发的模式，进行医院信息系统建设。
我们在双和医院了解到，双和医院属于台北医学大学统领的“一校三院”体系。其中三院为：台北医学大学附设医院、台北市立万芳医院和署立双和医院。这三家医院的信息系统是互联互通的，系统也基本相同。双和医院的信息部门有22人，其中13人负责程序开发，除了本院使用，有些系统还在其他两家医院使用，4人负责系统运维。通用软件基本是双和医院自己开发的，专用软件（如PACS和LIS等）则与专业公司合作开发。
自主开发或合作开发的最大优势，是能及时满足医院的多变需求，通过项目建设，也能为医院信息部门锻炼自己的队伍，拥有稳定的核心人员团队。如接待我们的长庚医院信息部的陈士哲先生，已在长庚医院工作近30年，对医院的流程和管理非常熟悉。目前大陆绝大多数的医院没有系统开发能力，完全依赖公司。由于公司的问题，导致很多医院的信息系统一换再换，同时架构、技术、数据也各不相同，哪怕是同一大学的多家附属医院，信息也无法互联互通。我们可以参考台湾地区的某些做法，对同一大学的多家附属医院，先从信息中心整合入手，由一个团队统一管理所有附属医院的所有系统建设。
由于这次考察未能安排访问台湾地区的公共卫生管理部门，因此对他们的信息化现状还不太了解。但在访问医院期间，我们了解到，台湾地区没有疫情报告系统，基本还是依靠电话和定期填报传染报告汇总表的方式进行信息。相对我们的传染病网络直报系统而言，还有一定差距。我们也希望今后有机会了解台湾地区的公共卫生信息化发展情况。
此次台湾之行，虽然时间很短，但收获很大。在今后的卫生信息化建设中，我们要充分借鉴其好的经验、好的理念、好的方法。
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