CDSS向何处去：提供准确性还是可能性？| HIT专家网微讨论

编者按

7月28日，在看到又一场CDSS会议预告后，“HIT专家网-医学信息学论坛”微信群内，爆发了一场关于CDSS发展现状与建设方向的精彩讨论，涵盖CDSS的设计思路、应用价值、发展趋势、评判标准等主题。

据了解，这次讨论“惊动”了不少业内人士，包括一些重量级大咖。为此，特将本次讨论的精华整理如下。

话题一：CDSS的现状和困境

朱小兵@HIT专家网：必须承认，评级促进了医院CDSS（临床决策支持系统）建设应用。但也不能为评级而信息化，更不能为评级做CDSS；医院应关注CDSS的技术进步，分享同行的落地经验，汲取养分并最终为自己所用。

范可方@嘉和美康：说实话，目前医院信息化的大部分是政策驱动，内需驱动非常有限，“以评促建”还是很有必要的。医院管理者对信息化的重视程度，大部分情况下也取决于政策引导。

朱小兵@HIT专家网：CDSS的产品创新、应用活跃度均较5年前有大幅提升吧。一件事，开始有人做，就比没有人去做要好很多。初期有泡沫、有曲折，作为学习的代价，也是可以理解和接受的。

范可方@嘉和美康：CDSS的定义其实还是比较宽泛的，各种形态的CDSS都存在。目前真正能够在临床上发挥作用的其实并不多。

朱小兵@HIT专家网：为什么呢？

范可方@嘉和美康：首先，大多数CDSS能提供的知识，并不是临床上非常有应用价值的。现在专科化程度越来越深，每个医生对自己所面对的疾病一般都有比较深入的认识。第二就是用户体验不容易做得好，一不小心就成了画蛇添足的东西。

朱小兵@HIT专家网：知识库的进化、专业化，此其一，这是面向规则的；用户体验，此其二。用户体验为什么做不好？

范可方@嘉和美康：打断正常工作流程，提供的信息又缺乏针对性，就会使用户产生抵触。

朱小兵@HIT专家网：简单概括：缺乏临床思维，不符合临床视角和习惯。很多提醒、警告，什么时候该出现，什么时候不该出现，针对不同的医生，都应该有很好的设计。这个问题存在由来已久，最少有10年了吧，记得也是嘉和谈电子病历系统就经常谈到。

范可方@嘉和美康：医疗行为习惯的养成，在不同医疗机构、不同专家团队中都有区别。作为一门经验学科，这是非常正常的。CDSS能不能基于具体医疗机构的特点和习惯提出建议，也很重要。

朱小兵@HIT专家网：也就是说要定制化需求，产品要有足够柔性。

范可方@嘉和美康：拿个知识库，包装一下，这类CDSS在临床实践中能起到的作用还是比较少的，有点像微软的帮助系统。“永远正确，毫无价值”。

顾卫红大夫：在知识图谱的基础上，充分理解临床真实场景和需求（与医生充分沟通合作），打磨产品，细分领域，不断迭代。临床需要有用的工具系统。知识图谱是基础设施建设，在此基础上做适用于临床的产品。

范可方@嘉和美康：知识图谱的建立不能基于人工，应该是系统自动学习既往病例形成，否则主观影响太大。

顾卫红大夫：提高系统学习能力，需要专业人士深度参与。

吴刚@柯基数据：系统自动学习，难度很大吧。

范可方@嘉和美康：@吴刚@柯基数据，我们的CDSS就有这种功能，要对病例全量数据进行学习，转归情况好的和不好的病例都很有价值。最怕的是假数据，第二是怕没数据。人类医生对病案的总结和传承往往偏向于转归情况好的，而转归情况不理想的病案、失败的经验，传承困难。好的CDSS应该能针对特定病人，给出不同干预方案的转归预测。

顾卫红大夫：疑难病也是最需要CDSS的方面。

范可方@嘉和美康：对疑难病症来说，目前的机器学习还比较难应用，因为同质化病人数量较少。但是往往这类病人在就医过程中走的弯路也最多，因此其病案资料价值非常大。这类信息需要人力和机器学习共同归纳。

顾卫红大夫：罕见病专业医生非常期待真正有用的CDSS。我在不同的专业群看到不同的内容，如果能够打通领域就好了。罕见病遗传病专业医生群里经常分享疑难病例的诊疗，医生们用周末、晚上的时间讨论病例，乐在其中。

范可方@嘉和美康：CDSS提供的最大价值是：减少跨专科的误诊，以及罕见病的早期发现。

朱小兵@HIT专家网：记得前不久有位临床专家评价，CDSS目前用得最好的领域是VTE（静脉血栓栓塞症）。为什么呢？中日友好医院在VTE领域就用上了CDSS。

数据标准化及应用-Daisy：找了一篇文章，里面分析的原因是：“VTE的判断相对而言更标准、更统一。国内任何一家医院，采用的都是同样的诊疗判断标准。例如PE的判断标准是影像学发现、肺动脉造影。因此，在VTE之外，只有偏客观的、多学科共用的、适用性较广泛的专科临床场景，才有机会实现CDSS的规模化、产业化发展。”

话题二：CDSS应该向何处去

李志朋_首席探索官：CDSS要比真本事。就拿最简单的业务指标来比，比如：准确率。

范可方@嘉和美康：CDSS本身的作用，并不是给出一个唯一的诊断或者干预方案，而是要给出针对不同病人诊断可能性的分析，以及针对不同诊断而采取的不同干预方案的预后预估。拿单纯的准确率说事儿，基本上说明还不知道CDSS应该干啥，就像药品广告不能宣传有效性一样。

李志朋_首席探索官：@范可方@嘉和美康，不管给啥，总得有个准不准吧？搜索引擎人家还搞个前三页呢。

范可方@嘉和美康：CDSS重点是给医生提供更多的相关性建议，用搜索引擎类比CDSS是不恰当的：搜索引擎针对的是不特定的用户，CDSS针对的是有专业知识的用户。如果拿准确率高的给建议，医生会觉得CDSS给的建议全是废话。

顾卫红大夫：并不矛盾，建议也需要靠谱。

李志朋_首席探索官：这里准确率的意思是说，你提的建议是不是满嘴跑火车。准确率，就是靠谱率。

顾卫红大夫：凡事都要有度。关键是要真有用，提高医生的诊疗效率。

范可方@嘉和美康：打个比方，如果用户是一位心内科医生，他不需要CDSS告诉他这个病人80%以上的可能是冠心病，因为他在冠心病领域的诊断经验已经相当丰富了，这个建议对他而言就是一句废话；他需要CDSS告诉他，基于已有的病情描述和检验检查结果，这个病人有没有可能是其他疾病？需要CDSS提示那些他不太熟悉的诊断，以及有可能遗漏的东西。临床诊断本身是个试错的过程，如果CDSS能帮助缩短试错流程，就会有价值。特别现在病人一般是自行判断病情、选择科室就诊，如何避免由于病人的科室选择错误导致的漏诊与误诊，是CDSS需要首先承担的角色。

CDSS的建设方向，现在有些被带偏了。CDSS要做的事情不是比准确率，提出打中率高、符合率高的诊断并不难。难的是怎么将那些可能会被临床遗漏的可能性诊断进行优先级排序，比如按季节性、地域性、家族史？

朱小兵@HIT专家网：我也斗胆说句爬楼学习体会：医学、临床本身是个概率。小医生需要CDSS提供大概率事件的支持（提高准确率）；大医生更倚重小概率事件的提醒（降低漏诊率）。

范可方@嘉和美康：朱总，你说的这个基本上对。但现在CDSS主要在大医院落地应用，他们需要的是第二类，就是对打中率低但是有可能性的诊断做出提示。对于打中率高的需求，一般发生在规模较小或县级及以下医院，但他们基本没有预算安排和采购计划，因此这种CDSS不是业界的主攻对象。

在大医院落地并“学出来”的CDSS，不管是叫知识图谱也好，叫模型也好，拿到小医院去适配的话，也很简单，就是把所谓的打中率高的诊断往前排。但是究竟排得多靠前，也要根据这家医院自身的学习情况进行调整。

雅培诊断-佟毅：我认为CDSS的目标是帮助基层医院。

朱小兵@HIT专家网：大医院也有小医生，小医院也有大医生。

范可方@嘉和美康：甭管小医生还是大医生，如果他无法根据病人主诉与初步检查，对结果指向明确的疾病做出判断的话，他就不是合格的医生。经过多年医学教育培养，医生一般不会在明显诊断上犯错误，多数漏诊发生在医生不熟悉的领域。

朱小兵@HIT专家网：确实，常见病也有漏诊现象。

顾卫红大夫：有些常见病可能就是有一系列罕见病组成的疾病谱。能分辨出疾病谱，提高精准诊断水平，应该是CDSS最重要的功能。

朱小兵@HIT专家网：大专家不是“神”，也不应该被神化，他们就是擅长自己的那个领域，超范围了就不灵了。

范可方@嘉和美康：对。我一直强调的就是：甭管专家还是普通大夫，在日常诊断过程中最常见的病，不需要CDSS提示，这种提示虽然打中率高，但除了占用医生屏幕，别无用处。我们要去理解临床到底需要什么，医生不需要“正确但无用的东西”。但如果CDSS提示出一些不在医生专业范畴中的可能性诊断，提示医生通过各种检查手段加以排除，也许做了这些检查后发现一个也没打中，但医生心里是踏实的，首诊符合率是会提高的。

当然，CDSS的提示是要经过学习的，要学习全院的既往病例，针对不同的医生也有不同的建议级别。

话题三：CDSS需要评判标尺

李志朋_首席探索官：CDSS的问题是没有统一标准，也没有比赛。这就导致了一些产品的宣传尺度比较随意，谁都能找一两个所谓的亮点吹一吹。

姚畅：如果能组织一个官方比赛，应该会很有意思。

李志朋_首席探索官：还是那句话，因为没裁判，也没规则，球门任意摆放。“我们的CDSS最牛，啥功能都有，只要你给钱，想要啥有啥”。以上这句话就是大谎言，但是你没有办法证伪。再有两个专家出来站站台，就能卖个百八十万的。估计信息科同事听到最多的谎言就这格式的。

李志朋_首席探索官：“我们的CDSS提供跨专科的辅助，以及疑难病症的早期发现”，我可以花式吹牛，把所有问题都变成肯定句式。所以，这个事需要有裁判、有规则。

朱小兵@HIT专家网：按志朋总说的，先制定比赛规则。谁来裁判也很重要。

顾卫红大夫：裁判需要多种角色的人。不靠谱的人依靠砸钱是做不出好东西的。

（上述内容来自“HIT专家网-医学信息学论坛”微信群讨论，HIT专家网整理，未经本人审阅）

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