杭州市第一人民医院陈斌：CDSS助力医疗质量管理迎接公立医院“国考”

导读

做好以电子病历为核心的医疗质量和医疗数据过程质量管控，后端的数据分析质量才能得到保障，数据才能客观公正地评价医疗行为。

杭州市第一人民医院信息中心副主任 陈斌

“公立医院绩效考核是指引公立医院发展的‘灯塔’，医疗质量是公立医院绩效考核的重要内容，以医疗质量管控为基础的智能CDSS（临床决策支持系统）有助于提高医疗质量的过程管控。”8月5日，在由HIT专家网主办、惠每科技协办的“从辅助诊疗到质控管理的智慧进阶——新一代CDSS建设在线研讨会”上，杭州市第一人民医院信息中心副主任陈斌介绍了CDSS如何助力医院绩效考核的事中医疗质量管理。

据介绍，杭州市第一人民医院是一家百年医院，位于杭州市中心，核定床位1200张。医院占地面积虽然不大，但日门诊量将近1万人次。面积不大、病人比较多，医院从管理出效益的角度，依靠信息化手段，提升医疗质量和服务管理，提升智慧服务能力。”医院早在2015年，就通过了国家互联互通标准化成熟度四级乙等测评；2019年，通过电子病历系统功能应用水平六级评审。医院在智慧服务、智慧医疗和智慧管理的探索过程中取得了一定的成效。

“国考”是指引公立医院发展的“灯塔”

所谓“国考”，是指国家对公立医院的绩效考核工作。陈斌副主任首先回顾了“国考”的政策背景：2019年1月，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》正式出台，明确了医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四大考核指标，2019年首次采用上报数据的方式，基于数据进行考核。

2019年12月，国家卫生健康委联合国家中医药管理局制定并发布了《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》，要求在2020年全面启动二级公立医院绩效考核工作，2022年建立较为完善的二级公立医院绩效考核体系。

公立医院绩效考核是指引公立医院发展的“灯塔”，公立医院绩效考核工作有四个主要特点：一是绩效考核工作密切结合医改政策；二是有助于实现医疗质量管理同质化；三是突出了信息化支撑下的定量考核；四是强调多部门协同工作机制。

医疗质量管理如何迎接“国考”

医疗质量是“国考”的四大指标之一。陈斌认为，医疗质量管理的目标包括三方面：一是数据客观，医疗质控全过程按照要求进行过程管控，使管理所需要抓取的数据客观真实，数据是医疗决策的核心依据，也是保证上报数据客观性、准确性、完整性的基础；二是规范运行，实现整个管理过程的规范化、可感知化、可控制化；三是高质高效，最终目标是实现高效率和高质量的医疗质量管理，保障患者安全。

陈斌进一步介绍了国家公立医院绩效考核的医疗质量评价指标框架，包括功能定位、质量安全、合理用药、服务流程四个方面，三级公立医院绩效考核中有26个子指标考核医疗质量与服务效率。

医疗质量管理如何迎接“国考”呢？陈斌认为，重点要做好如下四方面工作：

一是提高电子病历系统建设和应用水平。这关系着医疗数据的客观采集、资源共享、智能清洗三个层次，通过引进信息技术打通院内信息系统，实现信息多部门共享；同时基于数据构建知识库支持能力，可为用户提供综合信息判断和自动警示。

二是以患者为中心，全面把控医疗质量。以患者安全为中心，运用信息化手段引导临床诊疗业务按规范流程开展，控制医疗环节质量，有效评价终末质量，以及关键环节的快速定位与干预。

三是形成医疗服务与业务数据的管理闭环。医院管理者依照客观数据进行决策，推动医疗质量持续改进，反哺业务数据，形成真正的管理闭环。

第四，充分释放信息效能。运用信息化手段能使医疗质量管理实时化、科学化、智能化，对提高医疗质量与效率起关键支撑作用。

基于智能CDSS开展医疗质量过程管控

智能CDSS是指利用人工智能技术，搭建涵盖诊前、诊中、诊后全部诊疗流程的决策支持模型，实现知识搜索、患者画像、辅助决策支持、诊疗预测支持以及指标预警提醒等功能在内的多种应用。

智能CDSS包括两大功能：一是全流程决策支持，在门诊、急诊、病房各个医疗环节为医护人员提供知识库支持，提供医生、护士、医技、管理人员不同层面的决策需求帮助；二是医疗质量过程管控，将医疗AI与临床诊治过程相结合，帮助规范临床医生诊疗行为，减少诊治疏忽和医疗文书缺略，保障医疗质量与患者安全。

陈斌介绍了CDSS嵌入电子病历后的临床业务触发CDSS的流程：医生跟既往一样书写患者病历，输入主诉、既往史等信息；CDSS首先会根据临床医生的描述进行患者画像、医学逻辑判断，提示相似诊断，推荐进一步检查检验及评估表内容；医生对临床症状描述后，会根据临床经验结合检查检验结果解读，做出合理诊断；CDSS第二步会根据医生的诊断推荐符合指南的治疗项目；当医生按照惯例诊治进行医嘱开立时，CDSS第三步会根据系统内部设定的规则，审核医嘱合理性。这样，CDSS可在每一个诊治过程环节中进行实时提示与预警，杜绝不必要的安全隐患，帮助提高合理诊治水平。最后，所有的结果都会在最终的病历中得到体现。

关于CDSS临床应用，陈斌谈到了如下几方面：

1.辅助临床快速推荐鉴别诊断。CDSS根据患者全景数据，针对患者的主诉、现病史等，进行可能性标识，智能判断患者相似疾病，实时提供医生全面可以参考的内容。该应用有助于提高诊断符合率。

基于数据后结构化和医学知识图谱，CDSS可以进行诊疗建议提示和医嘱合理性审核，前者包括个性化诊疗方案、检验检查结果智能解读；后者是根据患者完整数据，自动审查处置合理性。比如，患者因突发左侧肢体无力4小时入院，CDSS根据患者症状、查体、辅助检查等，推荐给出“脑出血”“脑梗死”等相似诊断。

2.引导制定合理诊疗计划。根据诊疗指南结合患者病情给出个性化推荐建议，并进行治疗禁忌提醒，支持推荐内容回写，辅助完成病历书写。推荐治疗方案，适度减少循证摸索的过程。比如，推荐静脉溶栓治疗方案的同时，提醒评估卒中静脉溶栓禁忌情况。提供在线评估量表等工具帮助医生评估患者病情，提高医疗的诊治效率。

3.护理决策支持。CDSS可智能分析患者体温、心率等，推荐护理方案。在下达药物治疗医嘱时，能够获得用药剂量等知识推荐方案。正所谓“三分治疗、七分护理”，知识库预警提示能为医生护理提供参考服务。

4.检查检验决策支持。根据患者的影像学检查及检验结果，智能分析解读，提示异常及诊断要点。尤其会针对重要的并发症、阳性指标等进行预警提醒，比如肝肾功能损害，提醒尿蛋白阳性、糖尿病等。

5.不同决策点的知识支持。在疾病风险评估知识、治疗用药知识、知识便捷检索、检查检验知识、评估表工具等方面提供推荐支持服务。

6.支持电子病历系统及应用水平建设。智能CDSS提供质控问题、合规性事件、完整性事件提醒等功能。在医生忙碌接诊的时候，知识库的提示预警可以帮助提供双重保障，特别是确保重要的检查检验结果、重要的体征不会被遗漏

“知识库不仅能在医疗全过程中进行必要的提示预警和提供参考依据，而且提高了后端医疗数据获取的质量，经过过程管控的医疗数据，比较客观公正地评价了整个诊治过程，导出的数据经过一定清洗规则处理后可做数据透视分析。”陈斌以合理用药的三项指标为例进行了讲解：抗菌药物使用强度（DDDs）、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率，三项指标的平均数、各科室的排名情况一目了然，由此可对科室或病种的竞争优势进行分析，比如哪些科室具有绝对优势、哪些科室处于劣势。

做好以电子病历为核心的医疗质量和医疗数据过程质量管控，后端的数据分析质量才能得到保障，数据才能客观公正地评价医疗行为。

7.医院专科专病建设。智能CDSS可对专科、专病进行平均住院日、平均住院费用等指标的分析。

以电子病历为核心进行智慧服务、智慧医疗、智慧管理建设，要让医疗数据在“国考”和其他领域客观公正地反映出医院的医疗、技术、管理水平。CDSS全过程的预警和提示对此非常有帮助，当然首先要有全面、完善、有深度的知识库内容；其次，知识库要根据循证医学、临床诊治指南和医疗实际客观需要，与时俱进地进行更新、改进和提高。

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