推动健康保险与健康管理的融合发展、促进商业医疗保险与基本医疗保险形成互补衔接，将会逐渐改变医疗健康行业的内在动力，提高其发展质量。HIT专家网专栏作者钱霁新认为，只有有针对性地与医疗机构做好数据对接和场景运营，商业健康保险才能克服障碍、更好地落地。我们欢迎读者共同参与相关话题的讨论。
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钱霁新专栏 ｜ 支招商业健康保险与医疗机构的数据对接与运营
笔者最近在“忠衣信裳”公众号读到关于美国联合健康集团的前世今生和对中美HMO（Health Maintenance Organization，医疗保健组织或健康维持组织）模式对比分析的文章。整篇文章的信息量非常之大，基本涵盖了2009年以来我国医改12年的痛点和经验总结。结合最近参加的关于商业医疗保险未来方向的讨论，笔者也迭代了自己的一些认知，尝试剖析这一宏大的行业命题：在我国，医疗与商业健康保险应当如何更好地结合？
从行业属性上讲，保险和医疗是两个不同的行业，其关注点和商业模式都有着自己的特点，但因为医改，两者被紧密结合到一起。对于两个行业的从业人士而言，都需要重新认知对方，包容和学习的心态是对行业融合最好的态度。
笔者接触保险领域的时间不长，分析较浅、水平有限，不当之处还望大家指正。
我国医保支付的现状
核心词：医保控费、支付方较为单一。
关于我国的医保制度演进，以及从公费医疗到基本医疗保险的过程，业内已有很多分析文章。早在2005年笔者进入医院工作时，杭州的市级医院作为事业单位社保改革试点，就已经开始为员工购买五险一金，从而脱离了公费医疗体系。随着医保改革的深入，公务员队伍近些年也已经进入医保范畴。当前公费医疗覆盖的范围已经非常小了，基本医疗保险作为社保的组成已经覆盖了大部分人口，主要分为职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，分别覆盖就业人群和非就业人群。
医改成果众说纷纭，但其已实现了95%以上人口的基本医保覆盖（这个数据在杭州是99%以上），这对于一个拥有14亿人口的国家而言是伟大的壮举。随着医保覆盖面的扩大，医保资金的压力也越来越大。医保资金属于地方财政，根据各地财政的实际情况，每个地区都有自己的医保政策。同样在浙江，拿城乡居民医保对比，杭州的医保支付比例整体比衢州要高；我国有些地区甚至门诊还不支持医保统筹支付。但无论支付比例高低如何，各地医保都面临严峻的资金压力。
国家医保局成立后，首要的任务便是控制医保费用的合理支出。从2018年开始，国家医保局在医院侧，在短短3年内陆续推出了单病种付费、DRG/DIP付费等支付改革制度，一些医院的部分病种开始出现“收一个、亏一个”的状态；在药品采购侧，则通过“4+7”药品带量采购对药价进行降维打击，其中不少药品出现“跳崖式降价”，一度成为全民茶余饭后的话题。
在医药两端的操作过程中，医保对医院，尤其是对大医院的谈判能力是偏弱的，因为核心的医疗资源掌握在大医院手里，同时大医院在DRG模式下也是实际的受益方。但在对药品的“4+7”谈判中，国家医保局作为“国家队”的碾压优势尽显无疑。从PBM（Pharmacy Benefit Management，药品福利管理）的谈判逻辑去看，国家医保局手握全国95%的医保用户，使得药企在谈判中议价处于绝对弱势，任何一家号称自己做PBM的企业都无法与之相比。
随着“4+7”带量采购的进行，大量原研药未能进入医保目录，入围的大多是国产仿制药，在切换过程中造成了一波患者的忙乱。对于仿制药的一致性评价标准，也是众说纷纭，抖音上有许多释放对比的视频，相信“一分钱一分货”的也确实大有人在。而自费购买“掉标”（也即没有入选“4+7”带量采购）原研药，从性价比而言并不是很高。那是不是原研药就没有潜在购买用户了呢？肯定不是的，只是用户不愿意全额自费购买而已。
一些新特药虽然已经推向市场，但是因为价格高昂导致其并不在医保报销范围内；由于用量少、储藏条件高，医院一般也不进这些药，于是诞生了“DTP药房”（DTP，Direct to Patient，也即直接面向患者）。患者凭医生处方可到DTP药房购买对应的新特药。各大药店巨头纷纷布局DTP，互联网医疗也诞生了诸如镁信、圆心、思派等以DTP为核心的商业模式，但尚未见到盈利的曙光。
上面讲了这么多，都是围绕着基本医疗保险在进行。那么在美国已经非常成熟的商业医疗保险（健康险）在国内的情况又如何呢？3年前就一直说要爆发的商业健康保险，直到今天也仅在“惠民保”类中实现了突破。但惠民保实际还是一个由政府部门强控的产品，笔者认为其逻辑本质还是国家在为未来培养用户消费习惯，只是一个过渡产品。
有数据显示，目前我国商业健康保险的赔付率约为30%，而美国这一数值约为85%。究其原因，一个保险产品如果是以“不赔付”为目的，那这只是一个伪命题产品，就不可能切中真实的用户需求。如何控制赔付和保费之间的平衡，才是作为一个好的商业健康保险产品的终极逻辑。
但即便赔付率如此之低，各家保险公司的“百万医疗险”还是亏得遍地哀嚎。当然这也和高额的营销费用有关系，最终限制了保险公司对医疗商业险产品的想象力。
综上，目前国内商业健康保险并不是一个成熟的规模市场，充其量仅仅是对医保非常有限的补充。
在医保一家独大的情况下，要想让所有人都满意，显然是不可能的。基本医疗保险逐渐会向保民生、保基本的方向进化，从而限制医保基金的亏空，而更多的商业健康保险将覆盖医保退出的区域空白，这是一个必然的趋势。
HMO模式在我国面临的困境
美国的HMO模式实行管理式医疗（Managed Care），其实质就是保险对医疗行为的管理。目前的DRG/DIP就属于一种管理式医疗行为，通过建立模型分组进行医疗付费，进一步规范医院的诊疗行为，这是医保对医院行为的监管，目的是有效控费。
但是医保作为一个基数庞大、政府驱动的社保组织，其运营的重心是保障基本医疗服务，因此不会覆盖HMO模式中对健康管理、特定用药及治疗方案的保障，这部分需求理应由商业健康保险去填补。然而，我国商业健康保险尚在起步阶段，而且与美国不同，在我国医生归属于医院，优质医生和医院又过度集中，就连用户占绝对优势的国家医保局尚且在谈判中也还谈不上对大医院的绝对话语权，商业健康保险公司则处于连谈判桌都坐不上的劣势地位。没有谈判权，意味着医院占据绝对优势，医院给出的账单只要在承保范围内，商业健康保险就必须被动接受。
同样对于药品议价而言，由于商业健康保险的用户基数问题，在议价时也没有任何优势。加上“4+7”导致药企基本无利可图，对于集采目录以外的药品，商业健康保险又无法承诺和“4+7”一样的巨量采购，因此即使进入药价谈判，最终药企也不会降价太多。
由于国内医疗数据的标准不统一，除了医保在大部分地区实现了与HIS对接，商业健康保险目前基本处于垫付报销的状态，这也催生了“保险黄牛”的职业。这些人利用医院和保险公司之间的信息差，以协助被保险人办理全套流程为名，从中赚取不当得利，其中交通事故伤是“重灾区”。保险公司对“黄牛”深恶痛绝，但因为商业健康保险垫付报销的操作流程，往往导致保险公司处于拿到账单被动理赔的状态，如审核剔除又会引起被保险人的不满，甚至引发投诉，从而进一步降低商业健康保险口碑。
和医保实时结算看齐，“商业健康保险直赔”成为各大保险公司非常看重的一个技术手段。接通HIS、获取账单是第一步，然后才能在此基础上开发更多的医疗数据应用。然而现实是，对接HIS的成本高昂，保险公司如果需要逐家对接医院HIS，在本身商业健康保险用户不多的情况下，这个生意就显得划不来。比起被“黄牛”坑去的那些费用，对接HIS的费用支出显然更大，且维护成本更高。
HMO重要的内涵之一是健康管理服务，虽然国内部分商业健康保险中也包含了许多健康管理服务，比如线下就医协助，但公立医院的性质决定了在大医院并不能够为这些用户提供足够多的就诊便利，而高端民营医院的医疗水平对用户的吸引力不足，最终造成了这项服务形同“鸡肋”。商业健康保险能够赠送的其他健康管理服务，无非体检、洗牙等消费医疗服务，或是在线咨询等互联网医疗服务，这都不是医疗核心的必需品，因此对用户的吸引力自然也不够。
商业健康保险目前存在的一个大问题是健康体投保。以百万医疗险举例，其中列举了大量的免赔条款，超过40岁的大量人群均不符合投保要求，但他们才是真正的商业健康保险潜在用户。惠民保的火爆以及盈利情况说明了一切，不过惠民保的属性依然是医保指导下的补充商业险，其最终目的不是追求盈利，而是尽可能地将结余通过增加覆盖而赔付出去。因此惠民保仍属于政府在基本医疗保险基础上为群众提供的增值商业健康保险，其覆盖面随着资金的结余是会不断扩大的，但其终究不是商业健康保险的最终形态。
近些年，一些商业健康保险带病险的推出也为整个生态带来借鉴，比如某医药企业推出了一款针对特定乙肝人群推出的保险产品，通过向患者供给药品，并要求患者提供依从治疗规范所必需的动作，当患者在依从治疗的情况下仍不幸患上肝癌，则一次性给予赔付。这是商业健康保险对特定带病人群的一个全新尝试，其创新模式值得肯定，而且这是药企自身联合保险公司推出的产品，其药品成本能够得到很好的控制。但事实上，乙肝药品被列入国家特殊规定病种用药，乙肝患者用药已被基本医疗保险覆盖，此类商业健康保险只能满足自费患者的需求，因此规模也不会太大。
以上林林总总的问题，从根源上讲，是中美两国医保模式不同造成的。美国以商业健康保险为主，产品多样化，用户消费习惯成熟；中国以基本医疗保险为主，商业健康保险刚刚起步，尚未形成规模化，产品同质化且内容较单一，用户消费习惯尚待建立。因此，如果简单生搬硬套HMO和PBM的模式，显然行不通。
关于医疗与商业健康保险结合探索的一些思考
由于医疗与商业健康保险相互融合这个命题过于宏大，笔者仅提供部分自己的主观分析和看法，不代表任何方面的意见，纯属讨论，谨供参考。
由于医保将定位于保障基本医疗层面，更多多元化的医疗诉求终将需要商业健康保险来覆盖。目前最大的制约仍然在医保管理侧，笔者有如下几点思考与建议：
1.医疗数据归集、规范与对接
众所周知，不同厂商的HIS系统的数据结构和实现各异，甚至有的同一厂商、不同版本HIS系统的数据也差异很大。通过改变HIS系统来规范数据源，目前来看并不现实，对业务影响较大，也不利于医院的个性化发展。比较可行的方法是通过数据采集、清洗形成规范数据集，按标准（如EMPI企业级患者主索引、ICD10等）进行归集归档，在归集数据上进行利用和再开发。
对于医院而言，建立一个平台对接各类医保和商业健康保险是非常必要的，这样各类保险机构仅需要对接平台即可，无须对接每家医院的HIS系统。这是商业健康保险能够和医保一样进行直赔，甚至后续实现干预诊疗行为的第一步。
2.基于数据的应用
有了数据仅存储而不使用，那是没有价值的。如何让数据变成真正的“石油”，就需要基于数据进行场景化的应用开发。目前无论是院内数据还是医保数据，都已经有一些工具可以提供各种深度服务，如合理用药、DRG/DIP等。这些工具的核心是规则库，这些规则库都是由行业专家不断修正完善而来的，其专业度和可信度均保持较高水准。作为商业健康保险而言，没有必要自己再去研究一套规则，应该利用医保现有的各类规则，在此基础上补充完善即可。
对于一些需要依赖建模分析的场景，则应该根据实际需求，由专业的数据团队进行建模，通过不断验证放大后推广使用，并不断优化迭代。最终的目的是建立基于数据的决策体系，通过数据来定义效果。
有了精准的数据，就能够开发更多的定制产品。比如针对一个地区的常见病，可以制定对应的带病险，为这些群体提供商业健康保险补充服务。根据当地医院的诊疗水平，在基本医疗保险报销的基础上，商业健康保险同样可以通过DRG数据进行第二轮的理赔覆盖，而不需要自行再定义一套标准。
由此，通过数据提升商业健康保险产品的多样性和价值，通过产品力吸引更多的人群加入商业健康保险，从而获得更大的用户基数，将逐步带领商业健康保险进入良性循环。
实现这些的前提，是医院、医保将相关数据向商业健康保险进行开放，当然脱敏是必备条件。如果不开放，则一切假设均毫无意义。这需要政府和行业共同推动去实现。
3.基于应用场景的深度运营
上文提到让保险公司深恶痛绝的“黄牛”，其本质是各方信息不对称、用户理赔环节十分繁琐而产生的一个现象。按照存在即合理的逻辑，单纯的打击并不能解决根本问题，就如同彻底解决了公交车扒手问题的是移动支付的普及，对付“黄牛”真正有效的手段，是消除信息差。
在商业健康保险接入医院医保平台后，有被保人进入医院，医院医保平台就能实时监测到信息，并向保险公司实现自动报案，此时保险公司能够第一时间进行相关的干预动作。当然随着对接的深入，保险公司可以实时获取患者当天的诊疗数据，对一些不合理的行为可以联系到诊疗医生进行干预，从而最大程度地规范赔付的合理支出。患者出院后，与惠民保一样，对应费用在医保结算后可自动进行商业健康保险结算，费用直接由保险公司向医院支付，从而彻底挤压“黄牛”的生存空间。这是一个典型的应用案例。
数据的丰富可以衍生出更多商业健康保险带病险的推出，逐步将一些“掉标”原研药、DTP药品带入特定的商业健康保险，通过测算保证赔付率的同时带来盈利，覆盖更多人群多样化的医疗需求场景。
当然，随着数据维度的丰富，完全有可能实现类似于医疗智慧大脑类型的体系化产品矩阵，届时医疗数据才可以被定义为“真正的石油”。
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