【医保信息化小课堂】讲好“医保普通话”，医保信息业务编码怎么用？

编者按

医保信息化建设一日千里，进入快速发展的高峰期。这一重要的变化，实现了对于整个医疗信息化行业的领跑作用，对医院信息化的下一步发展也已经产生了直接影响。

为此，HIT专家网将持续加强对医保信息化建设情况的关注，一方面通过开设“医保信息化小课堂”等方式，与读者朋友们一起进行知识层面的学习；另一方面，也欢迎业界专家、医保信息化从业人员从自身实践出发，多角度分享有关医保信息化建设的经验、方案与心得体会。

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【以下为内容文稿】

医保信息化建设是“全国一盘棋”的思路。为了达到这一目的，首要任务就是完成标准规范体系的建设，而15项全国统一的医保业务编码就是最核心重要的一个环节。“医保信息化小课堂”第2讲对全国统一的医保信息业务编码工作进展情况进行介绍。

问：医保信息业务编码标准有哪些？

全国统一的医保信息业务编码标准共15项。其中，前4项编码标准是医疗服务过程中形成的医疗费用的来源，包括（1）医保疾病诊断、手术操作分类与代码；（2）医疗服务项目分类与代码；（3）医保药品分类与代码；（4）医保医用耗材分类与代码。

7项是为医疗服务单位和人员制定的编码标准，包括：（1）定点医疗机构代码；（2）医保医师代码；（3）医保护士代码；（4）定点零售药店代码；（5）医保药师代码；（6）医保系统单位分类与代码；（7）医保系统工作人员代码。

还有4项是针对病种与结算清单制定的标准：（1）医保门诊慢特病病种；（2）医保按病种结算病种；（3）医保日间手术病种；（4）医保结算清单。

国家医保局建立医保信息业务编码标准数据库，实行动态维护与定期更新，除医保疾病诊断、手术操作分类与代码按期发布，“西药、中成药分类与代码”“医保医用耗材分类与代码”按季发布外，其余编码按日更新。

问：医保信息业务编码有什么用？

医保信息业务编码是“医保普通话”，在支付方式改革、医疗服务管理、医药价格和招标采购、医保基金监管等方面发挥了标准支撑作用。

比如，门诊慢特病、日间手术等编码，在跨省异地就医门诊费用直接结算方面起到推动作用；药品、医用耗材编码在部分省份招采系统落地，实现了“代码招采、代码入库、代码使用、代码支付”；医用耗材分类编码和医疗器械唯一标识（Unique Device Identifier，UDI）关联使用的探索，也有助于国家理顺高值医用耗材价格体系。

问：医保信息业务编码怎么用？

形成15项业务标准编码是一项艰巨的任务。编码标准的贯彻执行，也即“贯标”，则是15项编码能否落地的关键步骤。

“贯标”的目的是实现医保数据全覆盖、编码全转换、系统全贯通，做到“认码说话，以码算数”。

在“贯标”工作中，有两项工作非常重要。

一是各地与国家统一编码的映射校验工作。各地要对本地区编码与国家编码标准数据库进行映射与校验，确保项项有码。

二是两定机构的编码匹配工作。对于医疗机构而言，需要做好信息化支撑工作，通过建设编码信息化平台等方式，为编码映射、查询、追溯、版本管理提供服务，同时也涉及HIS系统的接口改造等工作。

2021年12月底，国家医保局已在全国范围内完成15项信息业务编码的贯标验收工作，基本实现编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”，为全国统一的医疗保障信息系统上线奠定坚实基础。

问：医院在“后贯标时代”可以做什么？

当前，各地医院相继进入“后贯标时代”。医保“贯标”将有效打通院内不同部门的标准化语言，促进药品、医用耗材精益化管理，从多个层面助推医院高质量发展进程。

医院在“后贯标时代”可以做什么？我们看一下部分先行医院在相关领域进行了哪些有益探索：河北省人民医院构建了智慧医保前置审核系统和机制，实现事前、事中、事后全方位、智能化的医保动态审核，极大降低了医保基金违规使用的风险。上海交通大学医学院附属新华医院构建了病种成本管理体系，对医院病种进行成本测算与分析，提高了医院精细化管理水平。

此外，之前全国医疗耗材没有统一分类和标准规范，这次国家医保局把所有能够单独收费的医用耗材进行统一编码，医院可借机构建耗材全生命可追溯体系，升级医用耗材管理模式。

（本节“医保信息化小课堂”知识要点，由HIT专家网摘编整理自政府有关部门、官方媒体以及HIT专家网等公开信息）

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