【蜜蜂会系列报道】朱卫国：呼唤建立数字化医疗医院流程适合度评价模型
2015第四季度蜜蜂会全体人员合影
数字化医疗医院流程的优化与再造，是数字化医院建设的重要工作之一，也是难点之一。11月21日，第一次走进高校，来到了清华大学软件学院。北京协和医院信息管理处常务副处长朱卫国就数字化医疗医院流程研究，同与会者共同分享了数字化医院流程优化及其评价体系研究的心得体会。
“很多人有去不同医院看病取药的经历，有些医院交完费后到药房取药时，需要先去药房的‘收方’窗口刷卡，再按照顺序排队等候，药房‘备药’、‘审核’完成后，再到‘取药’窗口取药；有些医院取药时，交完费之后需要先到药房报个到，再等待叫号取药；有些医院交费后，患者根据导诊条指示，直接到导诊条指定的窗口去取药就可以了，协和采取的是第三种模式。”朱卫国说道：“取药这件事情虽然看起来很简单，但是不同医院的流程设计是不一样的，病人有时候会特别困惑，关键问题是，取药只是医院众多流程当中的一个而已，病人的困惑几乎是无法避免的。”
北京协和医院信息管理处常务副处长 朱卫国
流程迥异除了会对患者造成困扰以外，每个医院在初期制定这些流程的时候也是很痛苦的，尤其是信息中心的IT人更是如此。例如病理申请从纸张流程变成电子流程时，不可避免要讨论病理标本条码打印的流程，简单调研就发现各大医院病理标本条码打印的流程又是各不相同的：有些医院没有上线，还是手工；有些医院已经上线了，病理标本条码打印设在病房里；有些医院设置在手术楼里特定的工作间；有些医院手术楼里每层楼设置一个条码打印点；第四种是在每个手术间里面打条码。而且还有一个问题，谁负责打印条码，是医生？还是护士？
朱卫国无奈地说：“医院制定流程时也很痛苦，尤其是信息部门，开始讨论某个具体业务的流程时，就特别想知道天底下该业务流程到底有哪几种？各有什么优点和缺点？哪种最合适我们的单位？有人就说了，你去问用户啊，用户需求主导医院流程啊。但是别忘了用户其实对这件事情，大多也并没有系统地思考，因此每个流程都是需要多部门花费大量的时间讨论、试行，甚至试错后才确定的。更可惜的是，每个医院的每个重要流程的制定几乎都要进行同样的过程才能确定。”
各家医院流程的不一致，或者说 “特色”，还导致了另一组人群的有苦难言，那就是厂商，不得不进行各种客户化开发，这也是为什么HIS或者EMR总是被称为项目，而不是产品的原因之一。
基于以上背景，由，重点内容之一就是研究和探讨如何利用现代技术手段和理念，促进当前大型三甲医院高负荷运转背景下的医疗流程现状、优化和再造，提高医院诊疗质量，提升患者就诊体验。
朱卫国简要介绍了该课题采用的流程研究方法：“无论是取药还是条码打印，流程研究的路线分为这几个阶段：先做流程的调研，选择有代表性的大医院进行调研；调研之后进行流程的整理；整理完之后进行讨论，比较流程的异同点、优缺点、适用场景，进行不同流程的建模；比较之后，再尝试进行流程的优化，优化过程中就需要进行流程再造，对信息系统进行改进；改进之后再做评估；最后形成报告。如果能够有一些研究成果出来，可以进行推广。”
朱卫国以检验条码为例：“有过抽血经历的人都知道，检验条码是必不可少的。我们的课题参与单位中有7家兄弟单位，加协和共8家大型三甲医院，对这8家医院进行梳理后发现，检验条码打印流程大概有以下三种类型：一种是缴费的时候打印条码给患者；第二种是缴费之后，到一个专门打条码的地方打条码，条码中心或者是护士台，条码打印完之后再去采血；第三种情况是采样（抽血）的时候打条码，打完条码立即采血。”
实际调研结果显示，8家医院中有1家是缴费时打印条码，2家选择缴费后专人打印条码，5家是抽血时打印条码。这三种检验条码打印方案各有特点：缴费时打印条码，病人少排一次队，抽血效率也高，但收费效率有一定影响，不太适合复杂采样（交代各种特殊采血前注意事项）多者；缴费后专人打印，病人排队多一次，但抽血效率高，收费效率没有影响，适合复杂采样；采样时打印条码，病人排队少，但是抽血效率相对低，收费效率没有影响，适合复杂采样。
“除了考虑流程方案的优缺点，还需要考虑流程适合的场景或者适合什么样的医院。比如挂号，有些医院采取先挂号后付费的优化模式，但是就协和来说，这种方式就不是很合适，因为号贩子太多，稀缺资源容易被大量无成本占用或浪费。”朱卫国说。
北京协和医院对于用药实行闭环管理，在医嘱录入环节有合理用药系统提供支持，发药配药环节配备有智能药柜，化疗药物配置有PIVAS支持。在给药环节，三查七对是必须的，但是过去没有腕带扫描核对，偶尔仍然会出现发错药的情况。这种差错其实也并不少见，朱卫国说，1999年美国Institute of Medicine发布的《To Err is Human：Building a safer health system》显示，全美每年至少有44000人死于可预防医疗差错。现在采取腕带扫描等闭环管理措施之后，此类可预防差错发生率明显降低。
朱卫国特别介绍了北京协和医院的门诊发药流程：药房配备了自动发药机，取消了病人报到，药房可以进行预配发药和自动发药。“病人交完费之后，直接告知病人到几号窗口取药，最快的时候只需要27秒就可以完成取药的整个过程。原来的取药等待时间平均为40多分钟，现在平均只需要6-7分钟。”而且，取药时间缩短的同时，配药差错率也明显降低。
对于一些特殊场景的药品，业务流程上也会有相对应的改进。“比如内镜检查所需要的麻醉药品，以往是需要病人到药房取完麻药，检查当日再把麻药从家里带到检查科室，这是有问题的。现在很多医院已经做了改进，采取基数药的办法解决了这个问题，把麻药预先按照规范的要求存放在检查科室，由检查科室保管，方便了病人，更重要的一点是保证了用药的安全。”朱卫国介绍，“另外，现在病房里设置了一个和药房直接信息关联的智能药柜，取代了以前的小药柜，医生开医嘱后，护士提交医嘱后就可以从智能药柜领取病人药品，不再频繁跑住院药房。根据调研，过去有10%的护士需要每天取药一到两次，90%是需要取药两次以上的。而在使用智能药柜之后，就变成只有70%的护士需要每天到药房取药一到两次。更关键的还有药品安全问题，智能药柜时护士每一次的取药都是系统引导下的精准取药，取代了之前小药柜的开放式取药，再次降低用药错误的发生。”
朱卫国认为，医院流程的优化工作几乎无处不在，比如手术、用血等。
既然要优化，就涉及如何科学地评价数字化医院流程再造效果的问题。事实上，目前也还没有成熟的医院流程评估模型。
“我的理解是，对于单个医院而言，进行流程优化前后的纵向比较，是相对简单的。但是如何把纵向拓展为横向，这就变成一个难题了，而且横向比较常常又是不可避免的。”朱卫国说。“希望将来能够研究出一个评价体系，根据一些高度概括的、提炼的维度，对流程进行评价，判断各个医院的流程优化达到了什么样的高度，流程优化的方向又在哪里。”
事实上，关于流程的标准有很多不同的声音：有些人认为标准的流程是不存在的；有些人认为流程会不停地改进和优化，甚至颠覆；有些人认为财务收费比较重要，不应该承担打印条码的工作，或者认为采血比较重要，采血人工成本高，不应该承担采血点打印条码的任务，甚至还有一种观点觉得横向比较并不需要。
这些不同的声音其实有道理，流程不会一成不变，一定是不断优化的；而且医院的规模不同、属性不同、病人流量压力也不同，因此所谓标准统一的流程也是不存在的。因此流程的评价，更应该提倡的是流程的适合度评价。朱卫国认为，医院流程的适合度评价需要看患者满意度、业务流程效率、质量和成本这四大因素。“流程的设计一定要综合考虑各个因素，包括医院的属性、规模、成本、病人、医护、质量安全等。”他还强调了医护这一因素，“以患者为中心这个理念当然是对的，但是也不能忘了以医护人员为主体的原则。”
附：北京协和医院863课题组：数字化医院流程研讨会征文通知
为共同探讨如何利用现代技术手段和理念，促进当前大型三甲医院高负荷运转背景下的医疗流程优化和流程再造问题，提高医院诊疗质量，提升患者就诊体验，由北京协和医院牵头的863课题（《数字化医疗医院流程研究及应用示范》）拟于2015年12月12日在北京召开“数字化医院流程研讨会”，并同时举行数字化医院流程研究征文活动。现将征文活动内容通知如下，欢迎各医院信息部门及流程相关管理部门、医疗信息领域专家，及医疗信息系统厂商等踊跃投稿和参与。详情请见：
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