【医眼看法】44岁患者死于肛周脓肿，医院因无床位被判赔40余万冤不冤？
导读
一个门诊大夫面对大量患者，如何详细的交代才算是尽到了责任？事后发现患者属于依从性差的患者而要求当时医生给予更多的关注和告知，真的合理吗？
来源：医脉通；作者：刘严 副主任医师 清华大学玉泉医院
关注“医眼看法”栏目的各位读者应该已经看过了很多真实的案例，多数案例都是因为患者在接受治疗后疗效不佳导致严重后果而引起纠纷。本周这个案例有些特殊，患者辗转两家医院，多次就诊，但却未能得到有效的治疗，其中可能有医疗机构的原因，但患者的想法也相当令人费解。患者死亡是个悲剧，而悲剧产生背后的原因更值得深思……（本文较长，无论是否同意笔者的观点，都希望大家能有所思）
44岁的患者杨某，因“发热”就诊于北京市某二级医院（简称医院1），被诊断为“急性呼吸道感染”（就诊第1日）。次日（就诊第2日），患者到外科门诊复诊，急诊病历手册描述，右侧臀部肿痛2天，既往糖尿病史，血糖控制差，体温38.9℃，查体右侧臀部略肿，压痛明显，诊断“臀部肛周脓肿”。给予头孢唑肟+奥硝唑静脉注射抗炎治疗。第三日（就诊第3日），患者到外科复诊，诊断为“臀部软组织感染”，处置：建议住院进一步治疗，控制血糖、感染，以防糖尿病并发症；继续静脉抗菌药物治疗，百多邦外用，局部碘伏消毒，清洗保持局部清洁，随诊。医院的收费记录显示，患者仅在首次外科门诊就诊时取药奥硝唑氯化钠注射液，其余抗生素及外用药物、止痛药物等均未取药。
第四日下午（就诊第4日），患者到一家三甲肛肠专科医院（简称医院2）就诊，门诊病历记录：查体肛周广泛肿胀，压痛（+），波动感（+），会阴部红肿，红肿蔓延至阴囊根部，阴囊稍红肿。腔内彩超：会阴部坏死性筋膜炎。诊断：会阴部坏死性筋膜炎，处置：急诊住院手术治疗。患者因等待床位一直滞留在住院处大厅，次日（就诊第5天）13:50患者晕倒在厕所，呼之不应，医生、护士立即就地抢救，发现患者肛周至阴囊皮肤坏死，肿大，有恶臭，四肢湿冷。后患者心跳骤停，17:55家属放弃抢救，18:05患者临床死亡。
患者年近七旬的父母认为，由于两家医院延误诊治，没有及时将患者收入院进行切开引流治疗，导致患者最终死亡，遂将两家医院诉至法院，要求合理赔偿。法院委托司法鉴定机构对医方过错以及过错与患者死亡之间的因果关系进行鉴定，鉴定结论显示：
1. 医院1外科门诊两次就诊记录中均未提及查体时红肿区有无波动感，也没有完善超声检查以帮助诊断，对患者的治疗及预后均产生了不利影响，参与了患者最终死亡的过程。
2. 医院1：不能排除由于上述过错而未能明确诊断脓肿形成，而未能采取积极有效措施（如行脓肿切开引流、全身大剂量抗菌药物应用、控制血糖等）。
3. 医院2：医生在患者首次到该院就诊时明确诊断为会阴部坏死性筋膜炎，建议急诊收住院手术治疗，此过程医方处置符合临床常规。
4. 医院2门诊接诊医生决定急诊收住院的患者，医方应尽早协调床位，按急诊流程收住院手术，而不应按非急诊患者等待床位，导致收入院次日患者仍未住院，而是滞留在住院大厅直至昏迷。
5. 医院2由于上述过错导致患者丧失了尽早手术治疗，抢救生命的机会，医院的过错与患者死亡有一定因果关系。
6. 由于导致患者最终死亡包括以下因素：①患者既往糖尿病病史，血糖控制差，感染难以控制的风险更大；②与首诊救治医院的救治相关；③肛周脓肿进展为会阴部坏死性筋膜炎属可以预见、可以预防，但难以完全避免的严重并发症，病情可能进展凶险迅速，且当时医疗水平下，仍然存在救治失败的科学局限性。建议医方承担次要责任程度。
法院最终判决医院1承担10%的责任，医院2承担35%的责任，共赔偿患者家属死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神抚慰金等共计61万余元。
患者为何没有入住首诊医院（医院1）？
根据法庭调查显示，医院1确实是给予抗菌药物治疗，并建议患者住院，但患者没有住院，甚至没有遵医嘱领药。对于没有住院的原因，家属解释说医院建议住院检查，但未明确手术治疗，所以转院。于是，患者转诊到医院1旁边一家三甲综合医院，结果此家医院门诊说肛肠看不了，建议去专科医院，患者才转诊到医院2。
逝者已矣，很多事情真相、患者当时实际的想法都无从查证。但可以看到，医院1对于患者的诊断是明确的，采取的诊疗方案也基本符合原则。虽然没有认真全面记录查体确实存在一定过错，但是收住院进一步检查治疗，同时考虑到了糖尿病患者的特殊性，医方也基本尽到了谨慎注意义务。患者没有取药，没有住院，而选择转诊，可能是当时对于病情没有重视，或者对于医院根本就不够信任。
法院最终判决医院1承担高达10%的责任，是认为医方经治医生为高年资医师，临床经验丰富，对依从性较差的患者应加强宣教，告知延误治疗的严重性，医师没有在病历中明确说明手术适应症，没有明确的风险提示，属于告知不充分。另外，法院认为患者在该院就诊的几天，病情还没有进展为坏死性筋膜炎，是救治的关键时间，与患者病情进展及最终死亡相关。
患者为何选择在医院2等床而不转院？
医院2在法院调查时指出患者在来院前病情已经十分严重，且医院没有泌尿外科的诊治技术，不具备治疗能力，且患者具有糖尿病特殊体质，多次建议患者转三甲医院治疗。而家属指责医院2延误治疗，没有及时将患者收入院，死亡当日上午患者再次就诊时医方仍不予理睬。
法院认为该院作为专科三甲医院，对于该病情诊断及治疗具有相当水准，虽然即使积极治疗患者也可能死亡，但治疗不积极，错过救治时机，需要承担相应责任。
医院2是不是建议了患者转院，法院调查并没有给予确认，但可以明确的是医院2没有床位，因为没有床位所以没有急诊手术。患者当时病情已经相当危重，但仍坚持回到医院2等床，可能也是基于对于这家十分著名的三甲医院的信任。
为什么没有床位就不能做急诊手术？
最近热播的《急诊科医生》中抢救患者真是相当到位，需要检查、治疗的患者几乎没有任何延误，该做手术的立马就能给“开”了。但实际上并不是这样，经常在急诊遇到从旁边三甲医院转来需要急诊手术的阑尾炎患者，如果外科有床，外科医生就会立即收住院急诊手术。如果没有床，医生就会再把患者推到其他医院去。经常会遇到在全市多家医院就诊，被转来转去，最后转到我院的。
作为一个急诊内科医生，对于只有有床位才能急诊手术的“规定”十分费解，曾经问过外科医生，得到的答案是，没有床位做完手术往哪里放！仔细想想也有道理。看过一些官方制定的临床路径，需要手术的患者基本都有一项，入住**外科病房或ICU病房。但是，如果所有医院都没有床，那么需要急诊手术的患者该怎么办呢？
“肛周脓肿”患者最终死亡到底怪谁？
最开始看到这个案例的时候，心里感觉到非常惋惜，一个年轻的生命就这样消逝了，这个家庭白发人送黑发人。周遭的朋友不乏患有肛周脓肿的，这类患者也不少见，但是最终导致死亡的还是头一次听说。
如果患者第1天就诊就明确向医生描述臀部疼痛的症状，可能就不会被诊断为急性呼吸道感染；如果患者第2天就诊外科时遵医嘱联合两种抗菌药物积极抗炎治疗，脓肿进展可能会慢一些；如果患者第3天复诊时听从医生安排住院治疗，可能当天就能完善了检查、控制了血糖、做完了手术；如果患者第4天在被明确告知需要手术而没有床位的情况下积极转院，也许还有生存的机会；如果患者在被诊断糖尿病以后能积极饮食控制、药物治疗，认真遵从医嘱，定期复诊，也许血糖会控制得好一些，也许不会患上肛周脓肿。也许只是也许，生命不会重来，人生的选择有时只有一次机会。
首诊医院外科医生诊断没有问题，没有积极切开引流，可能当时还没有波动感；患者复诊时发现了病情进展，抗炎治疗的同时积极收入院，也想到了要控制糖尿病，感觉医生还是很警觉，很负责。没有提到手术治疗，也可能当时没有明确手术指征，想在住院后完善检查后再明确。患者拒绝了之后的一切，一走了之，可医院还要承担13万余元赔偿，感觉冤吗？一个门诊大夫面对大量患者，如何详细的交代才算是尽到了责任？事后发现患者属于依从性差的患者而要求当时医生给予更多的关注和告知，真的合理吗？
专科医院的确有经验，诊断明确，病情评估准确，治疗方案正确，但碍于收治能力有限。医院很有可能反复建议患者转院手术治疗，因为门诊医生没有给患者任何药物治疗，也没有将患者留观，这可不是打算接诊患者而让患者等床的行为。但患者并未离去，由于死在医院，院方赔偿了40余万元。下次遇到没法收治而又不愿意转院的患者，到底该怎么做？
如果患者能尊重医生的建议，听从医生的安排治疗；如果医院有足够的床位收治；如果医生有足够的时间“跟踪”患者的行踪提出劝告；如果医疗机构之间能有有效的院间转诊通道；如果每个患者都能有一个信任的家庭医生给予建议……
患者选择不愿意信任医生，不单是患者自身的问题；
医生没时间追着患者沟通，不单是医生自身的问题；
医院没有足够的床位安排，不单是医院自身的问题；
医生越干越害怕推诿病人，不单是医疗行业的问题......
这么多年，医改没有平息患者的怨气，没有调动医生的积极性；打击“医闹”没有震慑住犯罪分子，医务人员被打、被骂生命仍受威胁；媒体宣传没有使医护之间增强信任，矛盾不断激化、升级；医务人员只能无奈选择沉默。
蓦然回首，看到的是医生伤透了心，医院赔了无数的钱，而患者却付出了血的代价……
参考文献：
医疗纠纷人民调解协议司法确认存在的问题与对策. 医学与社会，2015年第28卷第4期.
本文案例来自于：北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100561211596