【医眼看法】“一只耳”孩子出生，医院该不该为出生缺陷负责？
导读
在司法鉴定中，医方的充分知情告知是减少医方过错的重要手段。
来源：医脉通
作者：刘严 梁雨
出生缺陷是全球性重要的人口健康问题，产前筛查是预防出生缺陷的重要一环。但由于产前筛查诊断率有限，各个医院、不同医师技术参差不齐，因此很多出生缺陷在胎儿出生后才被发现。本周案例发生在北京市某三甲医院，虽然经过多次产前检查，仍未提前发现胎儿畸形，终致患方索赔。
案件回顾
患者李某某，因怀孕在北京市某三甲医院建档，定期产检，于2014年9月经阴道分娩出一女婴，新生儿出生后检查存在右耳小耳畸形及右耳道闭塞。患方认为，产前进行过两次超声检查，结果显示“颜面部可显示”。因此，患方未能申请，医方也未安排针对颜面部的IV级超声产前检查。然而，最终事实证明该检查报告是错误的。
依据相关规定，实施系统超声检查（III级）时，其使用的设备应当是高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪，这种性能的仪器对于检测胎儿外耳具有良好的检测性能。就当时诊疗水平而言，胎儿外耳畸形通过现代超声检测技术，是完全可以进行检测的。医方在产前医学检查中，没有尽到相应的诊疗注意及告知义务，B超检查失实，导致小耳畸形没检查出来，造成缺陷婴儿的不当出生，损害了患方的知情权、优生优育选择权，额外增加了抚育、护理、医疗、特殊教育方面的费用，并造成严重的精神损害。
遂诉至法院索赔医疗费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金、后续治疗费、缺陷儿童护理费等损失30余万元。医方辩称，医生按照诊疗常规进行检查和告知，不存在有过错的诊疗行为。因现有的技术有限，根本不能在产前发现所有的胎儿畸形，因此不构成违约，不应当承担损害赔偿责任。
法院委托北京中正司法鉴定中心对本案进行了鉴定，鉴定意见书指出，医方在诊疗过程中存在过错，包括：
1. 违反病历书写基本规范的相关要求；
2. 产前检查措施不完善；
3. 产前中晚期存在的妊娠高危因素风险评估不足，行超声检查措施不完善；
4. 未尽高度谨慎的注意义务，对妊娠中晚期存在的妊娠高危因素风险评估不足，超声检查措施不完善（未给予针对性产前超声检查）。
鉴定结论认定，患儿右耳廓畸形及听力下降的伤残程度属十级，累计伤残率15%。医方诊疗行为与患儿不当出生后果之间存在一定的因果关系，鉴于目前我国医学超声的局限性及临床患者身体情况等多种因素的影响和超声检查不能检出所有胎儿的畸形，故此建议医方负轻微责任。最终法院判决医院按照5%的责任比例予以赔偿。医方赔偿患方各项费用4000余元。后续治疗费待实际发生后另行追加。司法鉴定费11650元，由患方负担11067元；由医方负担583元。案件受理费7065元，由患方负担6991元；医方负担74元。
超声检查是产前筛查的争议焦点
产前超声检查是筛查出生缺陷最常用、无创、可重复的方法。对于孕产妇而言， 超声检查会贯穿早孕期至临产，而超声检查未检出新生儿缺陷所致患方对医方的质疑常是纠纷中的争议要点。
除了产前筛查还有产前诊断，产前诊断又叫创伤性产前诊断，或者侵袭性产前诊断，是通过有创的方式获取胎儿遗传信息，从而预测胎儿出生缺陷的方法。产前诊断技术包括羊膜腔穿刺术、绒毛取样术和经皮脐带血采样。
由于产前诊断技术的有创性及部分流产风险，通常不会作为首选检查手段，孕妇只有存在下列情形之一才会被建议进行产前诊断：1. 羊水过多或者过少的；2. 胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；3. 孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；4. 有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的； 5. 年龄超过 35 周岁的。
是否善尽注意义务是判断医方过错的主要内容
在产前检查中，医方需要尽到注意义务。在医疗损害责任纠纷中，评价医方是否善尽注意义务主要需要评估以下几点：
1. 检查人员是否具有资质
根据《产前诊断技术管理办法》规定，从事产前诊断、产前超声检查的人员要求均有资质，由于检查人员资质上的瑕疵，可能会在鉴定过程中被认定人员技术水平专业性不足而影响对超声检查结果的判断，从而导致或增加漏诊胎儿畸形的可能性，使得孕产妇丧失了知情权和选择分娩的机会。
2. 诊疗行为是否符合规范性标准
由于超声技术的局限性，不可能有百分之百的检出率。因此《产前超声检查指南(2012) 》明确规定了产前超声检查的分类，对于各阶段产前超声检查的时机、适应证、需要筛查的致命胎儿畸形及超声检查标准都进行了规范。因此，在评价医方产前筛查时，是否能根据孕产妇的情况在对应的妊娠期选择合适类别的超声检查、根据该超声检查是否在上述指南的规范下发现应当发现的胎儿畸形，成为其是否存在过错及作用力大小的主要依据。
3. 知情告知是否充分
医方的充分知情告知并不能决定或改变胎儿发生缺陷的可能性，甚至医院的告知也不意味着或等同于孕产妇必然会选择进行进一步检查或产前诊断，但由于医方告知不足侵犯了孕产妇的知情权和一定程度的优生优育选择权，在司法鉴定中，医方的充分知情告知是减少医方过错的重要手段。
4. 是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务
在实际鉴定中，分析医方行为是否得当，必须考虑到诊疗行为发生时、发生地产前筛查和诊断的诊疗现状，不能以进行司法鉴定时的医疗技术水准来衡量当时的诊疗水平，也不能以发达地区的医疗技术水准来衡量医疗条件薄弱的偏远地区。因此，对于北上广这种大型城市中的三甲医院，特别是妇产科专科医院，要求就相对比较高。
缺陷儿的降生往往会严重影响家庭的幸福，并且会造成经济损失。因此，产前检查应该是慎之又慎的。本案中医方对于鉴定中心结论并不认可，认为根据诊疗规范和检查指南，医方没有义务对胎儿的耳朵这一类小器官是否正常进行检查。产前筛查主要针对的疾病往往是致死性疾病或者是严重的畸形。对于此观点，鉴定中心专家也是认可的，但是同时也指出，根据当地、当时的技术水平，对于小耳畸形是可以发现的。即使由于胎儿体位的原因不能很好地显示双耳，也应该和患方说明其中的风险，给予合理的意见，让患方做出选择。
参考文献
1. 吴晓薇，于清洁，徐静涛.11例出生缺陷医疗损害司法鉴定案例分析[J].法制博览,2018(13):126-128.
顾问律师：梁雨 毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：北京法院审判信息网
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