《我不是药神》：让病人摘下口罩的，是爱，更是药！
导读
电影中的病、药与人，今天都已改变了许多。
来源：医脉通
作者：芭比
《我不是药神》剧照
周五看了《我不是药神》。因为是工作日，场没坐满，但稀稀拉拉的距离，似乎刚好适合这部片子。左边是一对小情侣，男孩入戏比女孩还深。后半段煽情，他忍不住鼓起掌来，但没人一起鼓，大家似乎还有些害羞，但抽泣声此起彼伏。
作为一个在医院呆过的医学媒体工作者，看完片子，我心情有点复杂：感动不用多说，看完两天，满脑子还都是黄毛、吕受益。但除了感动，还有点膈应：药企的面孔，为什么被刻画得如此丑恶？愤青如我，也难以认同如此脸谱化的药代。
没有绝对的善，也没有绝对的恶，三天票房10亿、豆瓣9.0分的神片《我不是药神》，如果说有败笔，就是医药代表的角色太夸张、太单纯地“恶”了，原版“格列宁”也似乎成了贪婪的象征。
看完片子，谁还能记得它才是最开始，拯救了无数慢粒病人的“神药”？
《我不是药神》剧照
无巧不成书的是，前一天《我不是药神》上线，后一天，中国《首届临床药物治疗大会》就在北京召开，许多医药界的专家，讲座的开场白都是：“在座各位谁看了《我不是药神》？”他们也从医生、药师的角度，道出了见解。
本文你将看到：
➤为什么是我们去印度买药，而不是相反？
➤中国离拥有自己的“格列宁”还有多远？
➤“神药”能拯救所有慢粒病人吗？
➤长江后浪推前浪——第二代慢粒“神药”
一、为什么是我们去印度买药，而不是相反？
印度每生产10片仿制药，只有3.5片是国内用，其余6.5片都销往了国外。包括仿制药生产原材料（API）在内，印度占全球仿制药出口总量的20%，出口额达169亿美元（1065亿人民币）。
和《我不是药神》里印度仿制药的热火朝天形成鲜明对比的，是国内“造不出来、也卖不出去”的窘境。
你会看到这样的景象：许多原研药专利过期后，明明有了低价仿制药，但病人还是不敢买，宁愿花高价用原研药。甚至许多原研药专利失效后，在原产国都几乎不销售了，最大的产出地却是在中国。
为什么会这样？且不论我国仿制药生产的政策限制，就算造出来，质量也堪忧。
图片：Pixabay
北京协和医院李大魁是我国研究仿制药的元老之一。他早年在协和时，发现不少病人用仿制药出了问题，于是开始反思仿制药的药效问题，并带领协和药剂学团队潜心研究，直接影响了我国仿制药的政策制定、促进了“仿制药一致性评价”工作的落实。
仿制药一致性评价是指对已经批准上市的仿制药，按与原研药品质量和疗效一致的原则，分期、分批进行质量一致性评价，就是仿制药需在质量与药效上达到与原研药一致的水平。
出台这个政策是为了鼓励好的仿制药，但国内很少有药企能通过一致性评价，直到今天，我国离生产出“优秀仿制药”，还有相当距离。不同药品，质量参差不齐，而且，坏能坏到什么程度，出乎你的预料：
国内14个厂家的盐酸二甲双胍片剂溶出曲线差异巨大；12个厂家的胸腺肽注射剂质量相差甚远，胸腺肽α-1含量从0.8-2.5%，相差3倍。最让人惊讶的是，普及率相当高的曲克芦丁，其核心组分Tri-HER，某国内相当知名企业的仿制药中含量几乎为0。
但我们也正在努力。2018年CDFA专项整治重点之一，就是加大仿制药质量监管，进一步加大生产现场的检查力度和覆盖面，包括注射剂原料/药材来源、工艺稳定性、关键环节控制、批间差异、多组分生化药的安全性有效性、无菌保障等。
严管之下，2017-2020年将是我国药企的“大洗牌时代”，2017年2月发布的“医药国17条“引导优胜劣汰，规模小、水平低的药企只能被淘汰，国内4,700家药企经过一番竞争，估计未来将减少到1,000家左右。
二、中国离拥有自己的“格列宁”还有多远？
陆勇案发生在2013年，之后片中神药“格列宁”的原型——格列卫，也就是伊马替尼的药品专利期到期。
截至2015年，我国仿制伊马替尼市场占有率最高的3种国产药品，市场占有率已达56.4%，大幅降低了慢粒患者的负担。
图片：Pixabay
然而放眼到全行业，2005-2015年间，全球上市了400种创新药，我国上市不到20%，始终“慢人一步”。为了让患者尽快用上国外新药，今年4月和6月药监局召开会议，597种药物申请加快了审批。
但拿来主义终究不是解决问题的方法，专利药不止格列卫一个，疾病也不止慢粒一种。什么时候我们才能有自主权、拥有属于自己的重磅级专利药呢？
7月7日的“首届临床药物治疗大会”上，国家重大新药专项实施管理办公室发言人顾金辉表示：我国药品研发正从仿制到创新转变，从大国到强国转变。
最近几年，我国已自主研发出多种具有完全自主知识产权的药品，如埃克替尼、阿帕替尼、康柏西普、EV71手足口病疫苗。目前也有近百个新药正开展境外临床，部分已完成境外三期临床。
去年Nature发布了系列文章，评价中国医药从仿制向创新转型取得了显著成果。但麦肯锡评价中国药品创新仍处于第三梯队，未得到完全认可，这种“不平衡的矛盾”何时才能打破？
一句话，药品研发不是一夕之功，中国西医本身起步就晚，只能一步一个脚印地追。
三、“神药”能拯救所有慢粒病人吗？
《我不是药神》给我们一种印象——程勇是“药神”，格列宁是“神药”，它百发百中，能让所有慢粒病人药到病除。但真的是这样吗？
《我不是药神》剧照
有一个情节值得一说：徐峥扮演的药神，被一个买药病人的女儿找上了门，指着鼻子骂是“卖假药的骗子”，刘思慧安抚她：“我们的药没问题，你妈妈可能是因为吃了别的东西。”
这个患者吃了印度格列卫后，病情恶化，除了有可能是吃了骗子张长林的“扑热息痛加面粉”，耽误了病情，还有一种可能：老奶奶属于小部分“不幸”的人，由于表观遗传学原因对格列卫不耐受，或服用一段时间后产生了耐药性。
这要从表观遗传学说起。两口子为什么会长得越来越像？夫妻之间为什么器官移植兼容性更好？为什么都是慢性粒细胞白血病人，但吃了同一种药，效果不同、副作用强弱也不同？这些都可能与表观遗传学有关。
药师中流传着一句“箴言”：只有正确的患者，遇上了正确的药物，在正确的时间，吃了正确的剂量，才能有正确的疗效。
在基因检测技术成熟前，这句话约等于：尽人事，听天命。而基因检测、分子检测技术普及后，这种“不幸”，变得可以逆转。
格列卫虽然是治疗慢粒的划时代药物，给无数患者带去了十几年、甚至几十年生命的延长，但仍有不少病人，会吃着吃着，就产生了耐药性，或是一开始就不耐受。
怎么办？只能换药，而且越早换越好。研究已发现，对于服用格列卫治疗的慢粒患者，早期分子生物学反应监测非常重要。格列卫吃3个月，患者就应检测BCR-ABL mRNA水平，大于10%，就预示着预后差。此后也需要频繁监测，以及时发现突变、指导换药。
图片：摄图网
“甲之蜜糖，乙之安慰剂甚至砒霜”的情况，不止格列卫有，还有多种药物在使用之前，建议或必须做基因检测。比如卡马西平，需检测HLA-B 1502基因；氟尿嘧啶，需检测代谢酶DPD基因；甚至服多少剂量，都可能与个体的基因型有关，比如华法林。
你肯定有过“吃了药也没用、越吃越差”的经历，这也许就是药物使用失当的结果，至今，中国还没有完备的药物精准治疗知识库，急需“药物基因组学”的支持。
中国工程院院士、协和医学院校长王辰表示，精准医学对药学也适用，专门叫做“药物基因组学”，基因“内型”决定了服药后的个体差异。同一种药，“不幸”的病人会疗效不佳、无效、有不良反应。
好在今天，精准医学早已不是纸上谈兵、泛泛而谈，药物基因组学也正在快速进步。
四、长江后浪推前浪——第二代慢粒“神药”
片中的“口罩”，有着很深的象征意义——它象征隔阂，象征疾病，象征弱势，象征自卑。
《我不是药神》剧照
电影中第一次把焦点放在口罩上，是吕受益去神油店求程勇代购药，摘了三层口罩，才露出面孔。三层口罩——这是对周围环境多大的恐惧？
第二次，是病友群主第一次集会，密密麻麻十几张被口罩遮住大半的脸，让程勇颇感不自在，思慧为他们辩白道：“他们免疫力很差，对环境中的细菌很敏感。”
第三次，是程勇入狱前，从车窗向外看，上百患者戴着口罩列队两旁，他经过时纷纷摘下口罩。那一刻，他们和程勇成了一样的人，互相不必设防。
“我是病人”，这个念头只要存在，就让吃着格列卫的患者，依然无法融入正常人群。虽然研究证实，只要持续服用格列卫，生存20年的概率在95%以上，但病人也只是“几乎”像正常人一样。
他们还是得随身带着药，走哪儿都怕丢了；还是得提前备药，生怕购买渠道断了；还得像吕受益一样，到处开辟渠道去买药；还是不敢结婚、生孩子，因为自己“没资格”。
电影海报 微博@徐峥
什么是最好的药？是只吃一种药、吃一段时间能停掉，能完全治愈。90%慢粒患者在确诊时，是在慢性期，此时用上格列卫，续命是能保证的。但一旦发生耐药，并进展到加速期或急变期，治疗难度和成本就会成倍增加。
慢粒患者有机会“治愈”白血病吗？能完全恢复成健康人吗？
曾经慢粒患者想都不敢想的“治愈”，第二代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）或许能做到——2009年，慢粒二代靶向药尼洛替尼、达沙替尼上市，2017年停药被正式写入NCCN指南，意味着患者有可能停药而不复发、获得治愈，从此变成正常人、摆脱癌症的阴影。
尼洛替尼是目前唯一把停药写入说明书的慢粒药物，可以让50%的慢粒患者进入停药候选，即使停药后复发率为50%，也意味着：每4个慢粒患者中，就有1个能迈入“无治疗生存”，变成和你我一样的健康人。
也意味着，钱不必无止境地花下去了——它可以让慢粒病人更快地转变成停药候选者，节省20个月的时间成本，换算成金钱，就是近10万。
《我不是药神》剧照
电影散场，我坐在影院最后才离开。剧中折射出的人性让人动容，但也有很多情节、细节值得推敲，尤其是与医药专业相关的。
医生、药师、医药代表都是“自带壁垒”的职业，不身在其中，普通人很难了解透彻。导演和编剧有立场、有血性地书写，值得敬佩；但过于标签化的刻画，只会让不知内情的观众产生误解。
总之，故事很多，新事不断。电影中的病、药与人，今天都已改变了许多。
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