不要盲目地等症状，你永远不知道症状和死亡哪个会先来
导读
不要盲目地等待症状，因为很可能首发症状就是晕厥或猝死。
来源：医脉通心内频道
作者：北京大学人民医院 何金山
症状，属于医学术语，在老百姓口中叫“不舒服”更加合适。症状很重要，常常是疾病发生，症状先行，正因为有了症状，患者才会来看病，而缓解症状，也是患者就诊的主要目的之一。
但当前医疗条件不断进步，很多人会在出现症状之前发现身体的异常。有的人理性客观，积极就诊；而有些人，则会坚持，没有症状，看什么病。此时，“没有症状”似乎成了“绊脚石”，耽误诊治。
最近碰到的一名患者即是如此，我们借此来看一下，是不是没有症状就没有危险？没有症状就不需要治疗？
患者为中年女性，45岁，平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等病史，体检过程中发现了心电图的异常（图1、图2）。
图1 患者体检的心电图，提示为窦律，完全性右束支传导阻滞，2：1房室传导阻滞
图2 住院后复查心电图同体检时发现
我们建议患者进一步治疗，患者拒绝，理由是身体一直很好，没有不舒服，自觉不需要治疗。
但作为心内科医生，尤其是电生理医生，看到患者心电图的异常：窦性心律，PR间期200ms左右，完全性右束支传导阻滞，清醒状态下出现的2：1房室传导阻滞，大概不亚于冠脉医生看到患者心电图出现ST段抬高。
只不过真正冠脉出现问题的患者，会有明显的胸痛，促使患者就诊，而合并了上述如此多心电图异常的这位患者，暂时尚未出现症状，因而拒绝就诊。
好在患者的儿子还算有一些医学常识。我们仔细和他交代，现在他母亲心电图异常明显，进展为三度房室传导阻滞的风险极大，而三度房室传导阻滞可导致晕厥，甚至猝死。他努力做了母亲的工作，答应入院进一步检查治疗。
回顾一下患者的心电图，清醒状态下出现的2：1房室传导阻滞，一定是存在问题的，只是这个问题在哪？房室结还是希浦系？
2：1房室传导阻滞，因为看不到是否存在PR间期的延长，不能归类为二度I型或者二度II型。
但结合该患者PR间期无明显延长，合并右束支传导阻滞的特点，考虑阻滞点在希浦系的可能性比较大。因为相比于希浦系，房室结出现阻滞时，PR间期延长常常更加明显，况且，从概率的角度来看，在右束支传导出现问题的前提下，发生2：1房室传导阻滞，我们更倾向于用一元论把问题都归因到希浦系上。
经过了上面的分析，我们倾向于认为患者是由于希浦系阻滞导致的2：1房室传导阻滞，进展为三度房室传导阻滞的风险极大，需要进一步进行电生理检查，测量HV间期，明确阻滞位点在希浦系，必要时植入起搏器进行治疗。
可这进一步的治疗计划，在患者那里遇到了更大的阻碍，本身就没有什么症状，住院都不愿意，还要给我进一步检查？还要给我植入起搏器？
“您现在的心率就处于一个5折的状态，2个窦律下传1个，如果打折的力度再大，3个传1个，4个传1个，甚至打折到免费，所有的窦律都不下传，心率就会很慢很慢，慢到连大脑的血液供应都维持不了，轻者出现晕厥，严重的出现持续的晕厥，就猝死了。”
我们只能苦口婆心地劝说：“现在我们只需要做一个简单的检查，虽然有一定的创伤，但是风险很小，我们通过这个检查来看一看，您是不是真的属于猝死高危的患者，如果是，我们再商量要不要植入起搏器治疗。”
虽然心里还是抵触的，但在我们和她的儿子的反复解释和劝说下，患者还是认识到了自己问题的严重性，答应进一步的电生理检查治疗。
于是在术中，在希氏束的部位放置一根4级导管，记录下A波、H波和V波。对应着体表心电图我们发现，窦性心律下传时（蓝色方框），A波、H波、V波均存在，HV间期轻度延长为64ms，窦性心律不能下传时（红色方框），A波、H波存在，V波却不见了（图3），说明H到V的传导出现了阻滞，即系浦系阻滞。
图3 电生理检查测量HV间期，可见窦性心律下传时（蓝色方框），A波、H波、V波均存在，HV间期轻度延长为64ms，窦性心律不能下传时（红色方框），A波、H波存在，V波消失
希浦系阻滞者，进展为三度房室传导阻滞的风险极大，为起搏器植入的I类指征，无论有无症状（图4）。
图4 《2018 ACC/ AHA/ HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》中明确指出，对于完全性房室传导阻滞、高度房室传导阻滞和希浦系的阻滞，无需症状，直接具有起搏器的植入指征（红色方框）
幸运的是，把这些结果都解释给患者和家属后，家属表示很理解，接受起搏器的治疗。患者虽然不情愿，但理性战胜了情绪，还是在手术知情同意书上签了字。
高度和三度房室传导阻滞，可能患者没有症状，可能是自己觉得没有症状，但无论是否有症状，都有起搏器植入的指征。因为对于这部分高危患者，我们不是为了缓解症状，而是为了预防猝死。
不要盲目地等待症状，
因为很可能首发症状就是晕厥或猝死。
症状和死亡，哪一个先来，
我们真的不知道！”
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