家属拔管致昏迷患者死亡，放弃治疗等同于谋杀吗？ | 医眼看法

导读

医生充分告知、患者充分理解，放弃治疗才有效。

来源：医脉通

作者：刘严 清华大学玉泉医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

最近，笔者看了一部医疗纪录片，其中有个场景是一位老年患者突发昏迷被女儿送到急诊科，被诊断为脑出血，需要急诊手术治疗。

医生交代病情时说，如果不急着手术，人可能很快就没有了，手术后能不能苏醒、恢复成什么样也不能保证，手术及术后监护的费用差不多要十万元。家属陆续到齐，儿子、儿媳、女儿、女婿讨论来、讨论去，想救又不愿意出钱，在医生反复沟通、催促下，家属决定放弃治疗，用车将患者拉走了。

对于终末期、没有临床治疗价值的患者，放弃治疗可能比较容易接受。但是对于一些急症患者，仍有救治可能，家属放弃治疗的决定就决定了患者必然的死亡，这种放弃治疗是法律所允许的吗？

图源：摄图网

案件回顾

案件一：

2015年10月31日，中年女性朱某因交通事故导致严重伤害，入住当地医院ICU病房抢救。11月16日，患者家属郑某等人在探视时拔除呼吸机管路，很快被医护人员发现，与家属发生冲突。家属拒绝签字放弃治疗，强行拔除气管插管，患者不久后死亡。

患者儿子称医院说没多大希望了，不断地催家属交钱，钱太难挣了，还有债务，所以才采取拔管的做法。

最终，多名家属涉嫌故意杀人罪，被警方采取强制措施。

案件二：

2009年2月文某的妻子胡某在家中昏迷，送医救治后仍处于昏迷状态，医院下发了病危通知书。入院第8日，文某在探视时将患者的气管插管、监护设备拔掉。医护人员上前阻止时，文某称要放弃治疗，约1小时后患者死亡。

经法医检验鉴定，死亡原因为死者住院期间有自主心跳，而无自主呼吸时由呼吸机维持呼吸，被拔去气管插管之后致呼吸停止死亡。

2010年深圳中级人民法院以故意杀人罪，一审判处文某有期徒刑3年，缓刑3年。检察院抗诉，广东高院终审裁定，维持深圳中院的一审判决。

患者不能说放弃就放弃

患者对于自己的身体有不受限制的决定权，因此可以同意或放弃治疗，可以同意这种治疗或是那种治疗，特别是对于身患绝症的患者，医疗救治实际上就是延长其受折磨的时间，治疗实际上已经失去了意义。

一个垂死的或已知“身患绝症”的患者对自己生命的质量和意义有着最深的了解，对死亡这一事件有最终的决定权。

图源：摄图网

当然，这也有例外：

1.患者放弃治疗不能妨碍国家出于保护社会公众的利益。

比如对某些可能危害大众健康的传染性疾病，实行强制性的隔离治疗，如我国《传染病防治法》第39条规定:“医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：

（一）对患者、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；（二）对疑似患者，确诊前在指定场所单独隔离治疗；（三）对医疗机构内的患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。”

2.患者放弃治疗必须是有效的。

法律上要求必须是成年人并且心智健全（具有完全行为能力），在没有欺诈、胁迫、不当影响的情形下，才能做出有效的放弃治疗。患者明确放弃治疗所反映出来的是其坚定的决心，而不是对他人病情或对自己特定病情折磨下的偶然的感慨。

对于可能导致患者死亡的放弃治疗及同意放弃治疗，法律更应要求医生充分告知相关的情况， 如病情、治愈的可能性、治愈中所要经受的痛苦以及相关的费用，放弃治疗导致死亡的可能后果等，而且医生应用浅显的通俗易懂的语言告知, 使患者真正了解被告知的内容，使患者在充分获取信息的基础上做出放弃治疗的决定。医生充分告知、患者充分理解，放弃治疗才有效。

家属放弃治疗应尊重患者本身的生命权

患者家属在放弃治疗问题上的权益与患者本身的生命权比起来，后者的分量更重，前者应该让位于后者。逻辑的结论是患者放弃治疗或坚持继续治疗的意思表示应首先得到尊重，患者的决定权是第一位的。

家属放弃或同意放弃治疗的前提是患者不能做出有效的意思表示，如患者为未成年人、精神患者、植物人、脑死亡者或永久性昏迷者。

精神患者和未成年人拒绝或放弃治疗的行为会由于其监护人或法定代理人同意对其治疗或要求对其治疗而无效。但当未成年人同意治疗或主动到医院治疗时，其监护人并不能主张未成年人的行为无效而拒付医药费或告医生侵权。

家属提出放弃治疗的书面动议的主体应该是限制行为能力人（精神病患者、未成年人等）的监护人；无意思表示能力（长期昏迷、植物人、脑死亡等）患者的直系亲属（配偶、父母、子女）。

家属放弃治疗要求出院的书面要求文件；医院关于患者病情、治疗方式、预后、放弃治疗的转归、出院后注意事项等的书面沟通记录；家属放弃治疗要求出院自愿承担一切法律责任的书面承诺。

在家属放弃治疗后，医疗设备需医务人员停用。除不能随患者出院的医疗设备外，其他设备不要拔出（如气管插管），出院时拨除呼吸机。

图源：摄图网

医师不应承担建议放弃治疗的义务

很多医师在对患者病情评估后，会对诊疗方案有所倾向。对于病情特别危重、生存几率渺茫、救治希望不大的患者，医师会考虑到患者经济情况和预后情况，认为放弃治疗或许有助于节约社会医疗资源、降低患方医疗成本和减少患者痛苦。

有些医生很同情患方，很“好心”地建议患方放弃治疗，这种做法很容易造成医疗纠纷，十分不可取。

在当前医患关系空前紧张的社会大环境下，为了避免医患纠纷的发生，只要患者及其家属没有主动要求放弃治疗，即使是出于对患方乃至社会利益最大化的价值考量，医师也没有任何义务去建议患方放弃治疗。

作为一项关乎患者重大生命健康利益的选择，放弃治疗已经超出了临床医生的执业能力范畴，其需要临床医学、伦理学、法学和社会学等多领域专家的共同决策。

并且，基于医师救死扶伤的天职，在医师应当主动告知患方的可选处理方案列表中，是永远不会也不应当出现“放弃治疗”选项的。

呼吸机谁来停？气管插管谁来拔？

在家属放弃治疗后，最纠结的问题就是停用呼吸机、拔除气管、插管了。虽然没有明确的规定，但是临床医生的统一做法就是，拒绝家属拔管。由此产生的纠纷并不少见，究竟应该怎么做？没有明确的规定，具体问题需要具体分析。

2014年北京市卫生法学会制定了《规范放弃治疗行为专家共识》，对于医务人员在临床中处理放弃治疗事件给予一定指引。由于这种共识的法律效力较低，仍存在争议，只能供大家参考。

一、任何放弃治疗必须遵循的原则

1.患者自身疾病预后极差，并且病情已经恶化到不可逆转的状态（备注：可救治的患者，放弃治疗涉嫌谋杀）。

2.治疗之放弃与患者当时或曾经做出的任何意愿表示不相违背（备注：充分尊重患者对生命权的决定权）。

3.患者清醒时，放弃治疗的要求只能由患者本人提出，患者不清醒时，放弃治疗的要求只能由患者的直系亲属提出（备注：家属只有在特定情况下可以行使权力）。

4.在患者直系亲属的范围内没有任何人提出异议（备注：需要患者所有家属达成共识，没有任何异议）。

5.提供食物与饮水，或以静脉输液方式维持水和电解质平衡，不属于放弃治疗的范畴（备注：放弃治疗是放弃一切治疗药物、医疗设备、抢救措施并且要求出院）。

6.患者签署授权委托他人代为行使知情同意权的文书，不能作为被授权人代替患者本人做出放弃治疗行为的依据（备注：授权委托书是授权同意、选择的，不是授权放弃的）。

二、具体情形的建议

1.患方提出放弃使用尚未应用的呼吸机辅助通气治疗手段，或者是已经使用呼吸机辅助通气治疗的患者因符合脱机条件而脱机后，因病情变化又需要使用呼吸机而患方放弃使用的情形，医疗提供者可以在完善书面的放弃治疗手续后，放弃使用呼吸机辅助通气治疗（备注：没有上机前，直接签署放弃治疗即可）。

2.已经持续应用呼吸机辅助通气治疗的患者，如患方提出撤除呼吸机，但撤除呼吸机的行为将立即导致患者死亡时，建议医疗提供者即使在完善书面的放弃治疗手续后，仍维持呼吸机的使用，但可以不再调整呼吸机的参数（备注：已经上机不出院，不能撤机，维持机械通气不调整参数）。

3.已经持续应用呼吸机辅助通气治疗的患者，如患方提出自动离院，但离院时撤除呼吸机的行为将立即导致患者死亡时，建议改用简易呼吸器维持通气，在患方自行使用简易呼吸器维持通气的前提下离开医院（备注：已经上机出院，撤机不拔管，简易呼吸器维持离院）。

图源：摄图网

最后回答开篇的问题：对于一些急症患者，仍有救治可能，家属放弃治疗的决定就决定了患者必然的死亡，这种放弃治疗是法律所允许的吗？

当然是不允许的。监护人有保护被监护人的身体健康、照顾被监护人生活的义务，应保护被监护人人身、财产等合法权益不受侵害。因此，如果监护人恶意放弃救治被监护人，可能涉嫌触犯法律。

但对于医生来说，这种放弃是否触犯法律都并不重要。对于医生来说积极救治是原则，放弃治疗要有相关手续，发现非常异常情况应及时报警。而关于侵权赔偿、侵权责任法规定，患者或者其近亲属不配合符合医疗常规的治疗（拒绝治疗、放弃治疗等），医院可以免除相关责任。

精彩回顾

戳这里，更有料！