病人正在死去，医生却被蒙在鼓里……
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导读
患者暂时安全了，医者便同样暂时安全了。
来源：“最后一支多巴胺”微信公众号
作者：最后一支多巴胺
凌晨三点，我正趴在电脑前研究着那些没有情节只有骨与肉的片子！
一位50岁的女性患者独自来到了急诊室，虽然患者穿着厚厚的睡衣，但在冰冷的深秋依旧显得有些瑟瑟发抖。
“医生，我头晕！”患者的主诉很简单明了：两个小时前起床小解后开始出现头晕，休息后无缓解，于是在凌晨时分来到医院。
听见患者的描述后，我的脑海中第一时间想到了一个名词：排尿性晕厥。
晕厥指的是因为各种原因导致患者出现的突发、短暂、可恢复的意识丧失，而头晕常常指的是患者自身的不稳定感或者环境的旋转。
这两则之间有着本质的区别，晕厥自然要更加严重。
在临床工作中，我们常常能够遇见自称为头晕、实际上是晕厥的患者，而其中有很多排尿性晕厥的患者。
所以，我第一时间便想到了排尿性晕厥的可能，但排尿性晕厥似乎更多见于中老年男性。
患者很快便否定了我的答案，她说：“我就是头晕，感觉自己有些东倒西歪，几分钟后就好了。我没有倒在地上，也没有眼前发黑，整个过程我自己都知道。”
看来患者并不是晕厥，而只是头晕或者眩晕。
图源：摄图网
那么，当你面对一位50岁、高血压病12年、慢性支气管炎8年的女性以头晕2小时为主诉的患者时，该怎么办呢？
首先，患者的病史很简单：除了大约有12年的高血压和8年的慢性支气管炎病史之外，平日里并没有其他疾病，而头晕这种症状在往年也曾出现过数次，同时患者近期并没有任何服药情况。
其次，体格检查也并没有发现任何明显异常。血压、心率、呼吸、脉搏均在正常范围之内。重点是：两瞳孔查体、两肺查体、心脏查体、神经系统查体均没有明显异常。
难道真的只是如患者自己所说的：就是头晕病发了？
"你的家人呢，怎么只有你一个人？”
“儿子在外地上大学，老公在值夜班。”
看着精神萎靡的患者，我的内心有一种隐隐不安的感觉在悸动着。
虽然心脏听诊并没有明显问题，虽然患者没有胸闷、胸痛、心悸的症状，但保不准会有某些阵发性的心律失常，甚至心肌梗死呢？
虽然患者只是有些头晕，并没有明显头痛、呕吐、血压升高等表现，但保不准会有某些部位的出血呢？
“白天的时候，还有一阵子心慌！”患者捂着胸口说道。
听完患者的描述后，我特意放长了心脏听诊的时间，却并没有发现明显的心律失常。
在急诊医生的工作日常中，会经常出现以各种奇特症状为主要临床表现的心脑血管疾病患者。
所以，对于这位患者，虽然体格检查并无大碍，但无论如何应该先完善心电图，继而完善头颅CT检查。
心电图又似乎除了些T波低平之外，并没有明显的ST段抬高或压低，也没有QT间期的延长，更加没有节律的改变。
之后又完善了头颅CT，也并没有发现明显的出血性疾病和占位性疾病。
“既然没有问题，那我就回去了？”
“你确定现在没有不舒服了吗？观察一会再回去吧。”
患者坚持要求离开：“现在好多了，明天还要上班呢，快四点钟了，而且家里也没有人。”
“那好吧，如果有任何不舒服，你尽快来医院。”
没有做任何处理，患者头晕的症状便完全缓解了，患者的生命体征均在正常范围之内，而且心电图和头颅CT检查没有异常。
“说不定导致患者自己觉得头晕不适的原因就是一过性的体位性低血压呢？”在患者离开后，我在心中这样安慰着自己。
事情的真相永远不会如此简单，我和患者都不知道此刻自己的一只脚已经踏进了鬼门关！
患者的病情在风平浪静的表面现象之下却暗潮涌动着，甚至我并不知道患者正在慢慢死去！
大约五分钟后，患者去而复还！
“你怎么又回来了，哪里不舒服吗？”
“刚才又发生了几秒钟的头晕，我忘记告诉你了，4天前我气管炎犯了，曾经输液治疗过两天！”
来不及多想，我赶快将患者带进了抢救室，因为我要第一时间再次完善心电图等检查。
果然，此刻心电图让我大吃一惊：室性心动过速！
导致患者头晕的根本原因根本不是体位性低血压，排尿性晕厥更加是胡扯，罪魁祸首是凶险的室性心动过速！
为什么在体格检查的时候没有发现异常？
因为患者的室性心动过速是阵发性的，持续时间不过数秒钟，体格检查和第一次做心电图的时候刚好并没有发作。
虽然第一次的心电图没有明显异常，但是低平的T波已经在隐约地暗示着一场抢救的到来！
室性心动过速，图文无关
室性心动过速是由心室异位激动引起的心动过速，会突然开始，也会突然停止，一般频率在150次/分到250次/分之间。
部分类型的室性心动过速有发展为室颤的可能，不仅会导致患者出现反复晕厥，甚至可能会导致心跳呼吸骤停。
能够导致室性心动过速的原因有很多，常见的有：冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、药物中毒、电解质紊乱、QT间期延长综合征等等。
虽然同样是室性心动过速，但是每一个病人的临床症状是不一样的，这主要取决于心室率、持续时间、病人的基础状态等等。
如果是非持续性室性心动过速，患者甚至可以没有明显症状；如果是持续性室性心动过速，患者有可能会出现胸闷、胸痛、心悸、黑曚、头晕、晕厥等症状。
那么，导致这位50岁女性患者出现室性心动过速的原因又是什么呢？
患者已经50岁，患有高血压病12年，难免不会有冠心病，甚至这一次有没有罹患急性心肌梗死尚且不能完全排除！
患者有慢性支气管炎病史，4天前曾在外院输液治疗，而治疗的药物正是某沙星，而这种药物可能会因为延长QT间期而诱发室性心动过速！
因为患者此刻并没有出现血流动力学障碍，除了自诉有些头晕不适之外，并没有任何胸闷、胸痛等表现，所以暂且不考虑予以电复律。
在利多卡因、艾司洛尔的抗心律失常作用下，在补充了钾离子和镁离子之后，患者的心率和心律终于短暂地恢复了正常。
事实上，对于室性心动过速的患者来说，尽快明确原发病非常重要，甚至要比室性心动过速本身还要重要。
因为对于一些特发性室性心动过速患者来说，如果心脏本身没有结构性问题，很少会发展成室颤和猝死。但是，对于某些本身便存在心脏结构问题的患者来说，很有可能会恶化。
也就是说，患者的这种风险是由其早已存在的心脏病变引起的，而不是由室性心动过速引起的。
后来，这位50岁的患者被收住进了病房，经过一系列的检查，并没有发现明显的心脏器质性问题。
图源：摄图网
也就是说，导致患者出现室性心动过速的根本原因便是低钾血症，虽然只是3.0mmol/l的轻度缺钾。至于患者曾经使用过的某沙星有没有诱发患者发生室性心动过速，也只能给它打上嫌疑犯的标志了！
虽然患者已经康复出院，但是这起病例已经让我后怕不已！
因为当时我被事情的表面现象所迷惑，因为我对自己的轻敌而浑然不觉，因为我还在被患者没有大碍的表象蒙在鼓里。
试想，如果患者在回家的路上晕厥倒地该怎么办？
试想，如果患者在回家后突发猝死该怎么办？
如果发生这种不幸的话，毁灭的不仅是患者本身，而是一个家庭，甚至还包括医者。
有人说：医者挽救的不只是一个病人，而是一个家庭和这个家庭对生活的希望。
而我却从来不这么认为，每当抢救成功之时，让我欣慰的不仅是患者的康复，更是对自己的救赎：患者暂时安全了，医者便同样暂时安全了。
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我为什么提起这起大约发生在三年前的病例，因为历史总是有着惊人相似的一幕！
几天前，在急诊抢救室里，我再一次遇见了一位类似的病人！
患者是一位老年男性，既往有高血压、高血压、脑梗死、慢性支气管炎病史。
一周前，患者因为慢性支气管炎在外院输液治疗，治疗后咳嗽好转，但出现了间断的胸闷不适。
4天前，患者深夜如厕之时发生头晕，险些跌倒在地。
前往医院后，医生发现心电图、头颅CT均没有明显问题，患者生命体征稳定，于是让患者回家休息。
翌日，患者继续前往医院输液治疗慢性支气管炎。
在输液途中突发频繁心悸、胸闷不适，此时，心电图诊断为室性心动过速。
为进一步治疗，患者从当地医院被转诊过来。
不同的是，这位老年男性患者出现室性心动过速的原因不只是存在电解质紊乱，还存在明显的心力衰竭和心脏结构性病变，病情要严重的多，也要复杂的多。
事实上，类似这样的情况在生活中经常发生，只不过有一些病人能够被及时诊断救治，而有一些病人则很快便远走天国了。
我想这便是我们常常看见的那些新闻的原因之一：无德医生，输液治死人。
最后，多巴胺想说的是：
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