安排出院存过错？脑血管介入术后发生脑梗，医方判赔41万 | 医眼看法
导读
该不该出院，什么时候应该出院？这是个问题。
来源：医脉通
作者：刘严 清华大学玉泉医院
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该不该出院，什么时候应该出院？这是个问题。
患者赵某，男，1950年出生，于2015年12月2日，因“右上肢麻木4个月，双下肢乏力3个月”至北京某知名三甲医院住院治疗。
入院血压150/100mmHg，经CTA等辅助检查，初步诊断为：右大脑中动脉狭窄，双侧颈内动脉狭窄、右椎动脉狭窄，高血压3级极高危，糖尿病，高脂血症。
12月4日，医方行“颈动脉支架植入术/左侧”，术后给予降压药物稳定血压防治灌注损伤，远期治疗控制高血压危险因素，口服双抗，监测血管病变情况。12月7日MRI提示左侧额叶底部、左侧分水岭区、左侧额顶叶皮层新发脑梗死；复查TCCD回报较术前有改善。12月8日，患者出院。
出院情况
主诉：头晕，四肢乏力，无心慌、胸闷不适。查体：血压145/75mmHg，神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无面舌瘫，右上肢肌力5级弱，轻瘫试验阳性，下肢肌力5级，双侧病理征阳性。出院诊断：颈内动脉狭窄(双)、大脑中动脉狭窄(右)、椎动脉狭窄(右)、高血压3级极高危。
2015年12月11日，患者因“间断发热4日”再次至医方住院治疗，住院病历现病史记载：患者4日前受凉出现间断发热，体温最高38.4°C，伴腹胀，乏力。无呼吸道症状及其他症状。急诊查血常规：白细胞20.14×10^9/L，中性粒细胞16.66×10^9/L，中性粒细胞百分比82.7%。总胆红素25.2μmol/L，直接胆红素8.6μmol/L，间接胆红素16.6μmol/L，行胸片提示：两肺纹理重，腹部B超示：轻度非均质脂肪肝可能。急诊科初步诊断为“肺部感染”，予一君联合莫西沙星抗感染，留置导尿治疗，导出清亮尿液1000ml，上述症状无明显好转，为求进一步治疗，急诊以“肺部感染”收住入院。专科检查：T 36.6°C，BP 140/90mmHg。入院初步诊断：肺部感染，高血压3级极高危，2型糖尿病，高脂血症，颈椎病，颈内动脉狭窄(双)，椎动脉狭窄(右)，前列腺增生，右下肢静脉曲张，左侧顶叶分水岭脑梗死，左颈内动脉支架植入术后。
12月12日16:59病程记录：目前口服缬沙坦160mg，络活喜5mg，倍他乐克25mg，一日一次，氢氯噻嗪25mg，一日3次，目前血压控制在130-140/80-90mmHg。12月13日17:01病程记录：BP120/80mmHg。
12月13日23:30病程记录：患者突发肢体无力、神志障碍1小时，复查CT示左侧额颞出血破入脑室。患者脑出血诊断明确，暂保守治疗。
12月13日23:47病程记录：测血压180/110mmHg，予患者卡托普利12.5mg口服降压治疗，20min后测量患者血压值降至170/100mmHg，但仍有头痛症状，予患者亚宁定微量泵入治疗降低血压。23:00左右患者突发肢体无力，神志模糊，查体：神志模糊，血压190/110mmHg，四肢肌力0级，并出现呕吐胃内容物2次，23:10急诊复查头颅CT，急请神经外科会诊，患者返回病房后予心电监护示：血压221/124mmHg，呼吸30次/分，心率118次/分，动脉血氧饱和度94%。转至神经外科继续治疗。
12月14日17:17行“脑血肿清除术/左侧”，术中见“脑表面蛛网膜下腔充满血肿……仔细清除颅内血肿，部分颅内血肿突入外侧裂后机化，于外侧裂内血管紧密……”；术后患者处于昏迷状态，持续呼吸机辅助呼吸。后痰培养示鲍曼，继发消化道出血、贫血。在给予积极治疗2个月后，患者于2月15日脱机出院行康复治疗。此后，患者转入其他住院康复治疗1个月，入院诊断：脑出血、去骨瓣减压术后、脑内血肿清除术后、左顶分水岭区脑梗死、支架置入术后、颈内动脉狭窄(双)、椎动脉狭窄(双)、大脑中动脉狭窄(右)、高血压3级(极高危)、2型糖尿病、颈椎病、下肢静脉曲张、前列腺增生。2017年3月患者因“意识障碍伴吞咽困难1天”住院治疗，确定诊断为：急性脑梗死（椎-基底动脉系统、动脉粥样硬化性）、高血压3级 极高危、2型糖尿病、脑出血后遗症期、脑积水、陈旧性脑梗死、肺部感染（双肺）等。
患方认为，医方在诊疗过程中严重不负责任，左颈内动脉支架植入术选择手术时机不当，且新发脑梗不符合出院指征，未及时发现脑出血，未复查颅脑CT观察脑出血情况，延误手术治疗，且脑内血肿清除术手术操作失误等过失，造成患者残疾，生活不能自理，给患者及其家人带来重大的经济损失和精神损害，存在过错，导致患者残疾等损害后果。遂将医方诉至法院，要求按照20%的责任比例赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、复印费及精神损害抚慰金100000元、鉴定费18450元，共计48万余元。
医方辩称，患者在医院就诊情况属实，但是医方对患者的诊疗行为符合相关规定并无过错，与患者主张的损害后果之间不存在因果关系，不应该承担侵权责任。法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，《司法鉴定意见书》关于医方对患者诊疗行为的评价：
1. 患者于2015年12月2日入院，诊断明确。给予低盐低脂饮食，完善相关检查，予抗血小板、稳定斑块，管理血压等对症治疗。完善术前准备，DSA明确血管病变。医方上述诊疗过程符合诊疗常规。
2. 患者行左侧颈内动脉狭窄支架植入术，有手术指证，方式合理，术后有效。
3. 于2015年12月5日复查脑MRI提示左侧额叶底部、顶叶皮层新发脑梗塞，医方未予诊断和告知。2015年12月8日患者出院，出院时患者诉头晕，四肢乏力；查体：BP145/85mmHg，神清语利，右上肢肌力5级弱，轻瘫试验阳性，下肢肌力5级，双侧病理征阳，医方没有重视患者主诉和体征，给予出院欠妥，存在过错。
4. 患者因间断发热4日，二次住院，抗炎治疗，控制血压。在发现脑出血后给予手术治疗，上述诊疗过程医方无过错。
最终鉴定结论认定：
1. 医方在对患者的诊疗过程中存在过错。该过错与患者的损害后果有轻微因果关系。
2. 患者遗留四肢瘫符合二级伤残。
3. 患者存在完全护理依赖，建议护理人数为2人。
4. 后续医疗项目及费用建议以实际产生为准。
诉讼中，患方对上述鉴定意见持有异议，向法院申请对鉴定人提出书面质询，鉴定人根据质询内容给予回复：
1. 根据病历记载查体血压情况，医方在12月8日至12月11日急诊治疗期间对患者的高血压病的监测和治疗不存在过失。
2. 根据病历记载的血压监测结果及相应饮食医嘱、用药记录等，医方针对患者高血压病的用药及其他诊疗行为符合诊疗规范。
3. 患者被行动脉支架手术后院方予患者使用双抗，对于患者脑出血的发生有促进和加重的可能，但是患者病情需要应用双抗。
4. 患者现身体伤残主要是其自身疾病发生、发展的结果。
庭审质证过程中，患者表示认可鉴定意见，后又变更意见称不认可鉴定意见，认为：
1. 医方在患者病情不稳定的情况下让患者出院，存在过错。
2. 医方对患者病情处理不当，未及时对脑梗死进行治疗，未密切监测血压以预防脑出血的发生，治疗不力，存在过错。
3. 医方对术后使用双抗有可能导致出血情况没有向患者书面告知，存在过错。
4. 医方在急诊治疗期间，没有给患者检查出凝血情况，导致未能及时查明患者病情，没有及时对症治疗，存在过错。患方以此为由申请重新鉴定。
医方认可鉴定意见的部分内容，认为：
1. 患者术后出现新发脑梗塞是不能完全避免的并发症，术前已经充分告知。
2. 患者梗塞灶较为局限，不会对患者造成严重功能影响，也没有取栓、溶栓或其他特殊治疗的指征；支架术后给予患者的双抗及他汀治疗同样适用于急性脑梗塞，没有其他治疗手段，故没有延误对患者脑梗塞的治疗。
3. 患者现损害后果是突发脑出血导致，与局限性脑梗塞无关。
4. 患者第一次出院前生命体征平稳，患者完全恢复需结合药物及康复治疗，而这一系列治疗并不需在医院内完成；患者二次入院是因受凉导致肺部感染，不存在神经系统症状和阳性体征，证明医方诊疗措施得当，出院并未对患者造成任何因手术或脑梗塞所致的损害后果。
5. 患者现伤残后果是突发脑出血造成，不是医方手术操作或是并发症所致，更不是脑梗塞或出院所致，故患者损害后果与医方诊疗行为无关。
最终，法院综合考虑鉴定意见关于医方诊疗过错的意见、患者自身疾病及治疗情况，结合相关医疗费票据及明细、相关病历等现有证据，按照85%的比例确定与本案有关的医疗费数额。判决医方承担15%的赔偿责任，最终赔偿各项费用共计410 464.03元，并承担约一半的案件受理费5909元（应付案件受理费减去患方已缴纳金额）。
安排出院要有指征，出院医嘱要谨慎书写
在看了形形色色的医疗诉讼判例后，发现一个问题，在实施有创操作、手术之后，如果短时间（一般为1周）内出现问题，都会与医疗行为联系起来。而实际判决结果一般都是医方有过错，过错大小一般与操作或手术与损害后果发生联系的可能性大小。这个公平吗？但是由于多数没有尸检，单靠临床推断，就不能“完全排除”其中存在因果关系的可能性。
By the way！笔者特别不能认同用“不能完全排除”作为理由认定医方过错，为什么不能用“不能完全确认”来评判呢？
本案患者在出院后即出现发热等症状，之后病情进展，再次住院后死亡。在评判诊疗行为时，过错集中在第一次住院行介入手术后不恰当地安排出院。在出院前，患者出现神经症状，影像学检查发现了新发梗塞病灶，如此情况下安排出院显然是不恰当的。
在评价安排出院这一医疗行为是否存在过错时，一般从以下几方面进行评估：
1. 出院时是否符合出院指征
对于出院指征目前尚没有一个统一的标准，但有一些教科书、专著、诊疗规范、临床路径、医疗保险机构管理规定中还是能够找到蛛丝马迹。相信每个医院的各个手术科室对于每种手术都有一定出院标准，只有符合出院指征的患者才能办理出院手续。
图1 甲状腺良性肿瘤手术治疗的出入院标准 （摘自《50种常见疾病入出院标准》）
2. 术后住院恢复时间是否是足够的？
并不是符合出院指征的患者都可以办理出院，还要看术后住院恢复时间是否足够。这个期间不仅是治疗、帮助患者恢复的，还是观察并发症是否发生的重要阶段。以脑干占位性病变为例，根据《脑干占位性病变临床路径(2017年版)》规定，在术后需要恢复7~10天，达到出院标准才能出院。
图2 脑干占位性病变术后恢复天数及出院标准
患者可能在术后5天就达到了出院标准，生命体征平稳、切口愈合良好、无发热等。如果患者这时候出院，在术后7天在家中脑出血伤残或死亡，医方就难以摆脱责任。术后住院观察时间不足，未能及时发现术后并发症，未能采取积极措施预防、治疗术后并发症，违反诊疗规范及临床路径，过错一定存在，大帽子扣得死死的。
3. 出院医嘱是否足够详尽
十几年前的出院医嘱都是很简略的，重要的事情会口头交代给患者家属。慢慢的，出院医嘱越来越复杂，除了口头交代，一定会有一份纸质的出院医嘱交给患者。但即使是这样，仍有很多案子因为出院医嘱不全面而被判定为告知不到位，未尽到谨慎注意义务，过错！
出院医嘱一般包括以下内容：
图3 某骨科出院医嘱模版（图片来自于网络）
还有将出院医嘱细化到一定高度，详细程度赶超手术知情同意书，并且需要签字为证的。
图4 某医院肾病科出院医嘱模版
合理出院的解决方案
在未达到出院指征或术后住院时间较短的情况下安排出院的情况，多数发生在医疗水平较高的三甲医院。由于床位有限、等床患者超级多、急诊重症患者需要加床，床位总是不足的。如果所有患者都恢复良好再出院，可能会使得很多患者失去了救治机会。如何在尽量满足临床需求的情况下，可以保证诊疗安全，医疗风险呢？
1. 医联体内双向转诊患者
还是拿脑干占位性病变举例，临床路径规定标准住院日为10~14天，如果出现术后并发症可能住院时间要更长。其中，术前准备（术前评估）2~4天，术后住院恢复7-10天。如果能将术前评估和术后恢复一部分时间在下级医院完成，转入上级医院就可以补充一些术前检查、术前讨论、麻醉访视，然后很快安排手术，术后稳定在转回下级医院恢复。这样一来，下级医院有了“人气”，上级医院可以接收更多手术患者，患者术后能在医院得到足够时间的恢复，医疗风险降低。这大概就是医改中分级诊疗想要达到的目的吧！
2. 安排出院、转院或自动出院要符合临床指征
即使经过详细沟通、告知，患方对于疾病的认识还是有限的。因此，需要医方对于患者出院、转院风险进行足够的评估。出院要符合出院指征，转院要在病情稳定、生命体征平稳、转运途中搬运不会造成意外的情况下实施，患方要求自动出院也要评估风险、充分告知后才能同意。
3. 出院医嘱要尽量完善、确保患方知情
很多患者出院后由于护理、治疗不到位而导致预后较差。这些情况非常常见，比如球麻痹患者出院后因护理不当窒息死亡、骨折患者术后过早活动导致恢复不佳、患者出院带药吃完之后没有复诊取药、出院后病情变化没有及时就诊、患者没有按时复诊继续治疗等。一旦患者出现问题，家属一致口径就是说“不知道啊！医生没有和我们说！”很多患者或家属拿到出院证明和出院医嘱后，根本不会仔细看，甚至随意丢掉了。而医生口头交代的注意事项，能记住一小部分就不错了。
这种现状是由于全民医疗保健知识的缺乏、国民素质水平有限，想要改变不是一朝一夕能够实现的。所以，出院医嘱患者家属能理解多少，能做到多少，个体差异太大，医生无法质控，只能做好自己的工作。在交代出院医嘱时要注意以下几点：
（1）内容尽量详尽
每个科室都有常见病、常做的手术，将不同疾病情况做成相应的模版，再根据个体差异适当修改可以保证内容详尽，又不会花费太多的时间。
（2）重视生活方式、护理的指导
有些医生比较重视药物治疗告知，出院医嘱放眼望去都是药物的用量，而会忽视对于生活方式的指导，还有一些重要的护理要点。
（3）复诊的时间要明确，需要后续治疗要提示
好多医生仅在出院医嘱上写上“定时复诊”，这还是不够的。一般需要明确是在出院后一周、两周或是一月复诊，当然是没有出现意外情况的情况下。如果患者在出院后经过一段时间需要取病理报告、复查影像学检查，需要进行二期手术，或是需要就诊康复科、内科等科室治疗，也需要明确说明。
（4）出院医嘱用文字体现，并且签字为证
大部分患者出院时出院医嘱就是直接领走的，如何证明履行了告知义务？出院医嘱告知内容一定要以文字呈现，口头上告知了什么内容无法证明，只有形成文字形式才算是能明确了。将出院医嘱做成知情同意书的格式实际上是个好方法，放在病历中比较好保管。还有的医院将出院带药和出院医嘱交付患方的时候会有个特殊的登记本，在收到后患方需要签字确认。
很多制度的修改、完善，动力来自于患者的“闹腾”。越忙、越大的医院，接收危重患者越多，各色患者和家属越多，往往制度越完善。听说在米国，患者出院的时候，医务人员需要告知的内容整理成文件有半寸厚，患者签字签得手发软。不知道是不是实际情况，不过米国确实是一个崇尚法律的地方，人们动不动就诉讼，医生也不好干啊！
有空把出院医嘱的模板好好做一做吧！
本期案件来自于北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100884526987&n=7
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