“头痛医头，脚痛医脚”！医方因漏诊被判赔偿122万 | 医眼看法
导读
少花钱，还得治好病，但医院不是慈善机构，更不是能够频繁创造奇迹的地方。
来源：医脉通
作者：刘严 清华大学玉泉医院
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“头痛医头，脚痛医脚”指只医治疼痛的部位，不追究病根。
案件回顾
患者张某，男性，25岁，因间断血尿，于2014年9月25日入北京某知名三甲医院就诊，诊断为：输尿管膀胱连接处狭窄，于2014年9月28日在全麻下行“左侧输尿管镜扩张、DJ管植入术”。 2014年9月29日患者出院，2个月之后取出DJ管。
2017年3月患者无明显诱因出现左侧腰背部憋困不适，伴发热，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，急诊就诊，彩超提示：左肾及左侧输尿管改变，考虑感染，并左肾周、邻近腹膜炎症，左肾盂及左肾盂输尿管结合处高密度灶，出血可能性大，左肾积水，左肾萎缩，急诊行左肾造瘘术。之后，患者多次入院行D-J管置换术。
2018年3月患者于肿瘤医院就诊诊断为：1.左肾恶性肿瘤，侵及肾盂及输尿管，伴肾周尿瘤形成；2.胸腰椎多发骨转移；3.肝多发转移瘤；4.左肾上腺转移瘤；5.腹膜后区多发淋巴结转移。
最终，患者经治疗无效后于2018年7月12日死亡。
患者家属认为医方的诊疗行为存在严重误诊、漏诊行为，一直未诊断出患者患有肾癌，导致丧失了最佳诊疗时机，给患方造成了严重的损害。因此，诉至法院要求医方赔偿各项费用180余万元。
医方认为，诊疗行为符合医疗常规和医疗规范，医疗措施积极正确有效。在诊疗过程中，患者并没有相关的肾癌临床表现，医方对此客观上无法发现和诊断，并不存在医疗过错及所谓的漏诊漏治问题。
图源 | pixabay
法院委托鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定中心出具鉴定意见书指出：
患者因间断血尿入医方，诊断为：左侧输尿管末端狭窄，行“左侧输尿管镜扩张、DJ管置入术”，两年后行“左肾造瘘术”及“左肾D-J管多次置换术”。患者在医方就诊后1月余于外院诊断为：“左肾癌、多发转移”，经4个月的治疗无效患者去世。
1. 患者于2014年9月25日因“间断血尿3月余”入住医方诊治。医方根据辅助检查诊断为“输尿管膀胱连接处狭窄”，给予行“左侧输尿管镜扩张、DJ管置入术”，上述诊疗过程无过错。
2. 2017年3月9日患者出现“左侧腰背部憋困不适，伴发热”来医就诊，行彩超示：左肾及左侧输尿管改变、左肾盂及左肾盂输尿管结合处高密度灶、左肾积水、左肾萎缩；急诊行左肾造瘘术。之后多次在医方诊治，直至2018年1月24日，在此期间医方给予B超、CT、增强CT等检查，均提示左肾异常，医方未予重视，没有鉴别诊断，造成患者“肾癌漏诊并发生多处转移”，对于患者的损害后果医方负有一定责任。
3. 患者所患疾病为肾癌，属恶性肿瘤；因未做尸检无法明确病理类型；自身疾病的性质、发生、发展与医方的诊疗过错共同造成了患者的损害后果。
鉴定结论：医方在诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患者的损害后果为同等因果关系。最终，法院最终判决医方赔偿患方121.4万余元，并且负担案件受理费1.4万余元。
过度医疗猛于虎？
对于过度医疗，媒体评价为“过度医疗猛于虎”。对于CT检查，有媒体这样评价“做一次心脏冠状动脉CT检查，放射线量相当于拍了750次X线胸片”，对于不需要做CT检查的年轻人，不但起不到作用，还会浪费医疗经费，更重要的是，这会给病人带来“一生”的癌症风险。
有报纸报道，“现在不少医生的诊断过程本末倒置了，医生面对病人，甚至头也不抬，连病人长什么样都不知道，问诊几句后，立刻就让病人做CT、造影、核磁。”还有文章指出“20年前，胃癌诊断通过纤维胃镜、常规活检病理诊断等只需440元，而现在基础诊断就需要2830元。胃癌化疗从20年前每人次平均100元，提高到现在的15050元。但胃癌病人的5年生存率比起20年前反而下降了。”
对于媒体的言论，不知道证据在哪里，评价得是否客观。但很明显在这种媒体宣传下，全社会对于过度医疗是“深恶痛绝”。
前些日子，看了一个纪录片的片段，一个老年患者因为病情危重被转入上级医院，入院时患者呼吸困难、意识不清。医生对患者进行了CT和实验室检查，进行深静脉穿刺，最终考虑存在严重的腹腔感染。患者家属是个年轻的小伙子，对于医院的收费患者家属情绪激动，他认为医院收费不合理，花了四千多元却还没有明确诊断。而在下级医院一天才花了一千元，并且检查都是已经做完了的。医生对于病情危重的解释，家属不能认可，需要收住ICU，可家属显然是不能配合。最后一个镜头，家属用平静的语气说了一句话“医生没一个好东西！”那种眼光，让人不寒而栗，作为一个医生心痛的感觉持续许久。
相信社会上此类家属并不少见，而且很多都是受过高等教育的人。相比较金钱，在他们眼中生命似乎微不足道，特别是患病的老人。少花钱，还得治好病，但医院不是慈善机构，更不是能够频繁创造奇迹的地方。
中国的医生也许没有时间抬头认真端详患者的脸，也许问诊只有几分钟，但医生们还是在尽量地服务广大患者。为了让更多的患者能够看上病，三甲医院在开夜间门诊、节假日门诊，牺牲的是自己的休息时间。绝大多数的医生是有医德的，是有底线的，不应该因为个别事件就痛打所有医生。
图源 | pixabay
过度医疗vs.合理检查
“过度医疗”常成为医患纠纷的导火索，但什么算是过度的，什么算是合理的？之间的界限是模糊的。
对于患者来说，查出来是阳性结果的检查就是合理的，而阴性结果的就是没有必要的，是医生“别有用心”，一定是过度检查。很少的药快速治好病是合理的，采用很多治疗方法没有治好病一定是过度医疗。
对于医生来说，对于诊断、鉴别诊断、病情评估有帮助的检查都是合理的，经验治疗、试验性治疗可能没有很好的效果，也是合理的。应用很多治疗方法最终仍不能治好病救了命，也是合理的。
对于鉴定专家来说，在最终诊疗结束后，依据明确诊断的疾病回头看整个诊疗过程。针对这些诊断的检查是否做了？应该进行的治疗是否采取了？选择治疗方案是否是最佳的？如果检查项目是能够诊断或鉴别诊断疾病的，治疗是符合诊断的，就是合理的；与最终诊断关系不大，花费太多的检查和治疗常会被视为过度的。但是如果在诊疗开始前，医生已经知道具体疾病，只是检查验证一下，相信世界上就不会发生误诊和漏诊了。如此，回头看的方式要求临床经验参差不齐的临床医生，是不是有些苛刻了？
在评价误诊、漏诊的诊疗过程时，一般会先看针对症状、体征的最初检查是否完善。比如腹痛的患者，一般要查血尿便常规、腹部超声。不同部位的腹痛还会因为疑诊疾病不同，而需要选择其他实验室检查及影像学检查。关键问题是，是否符合诊疗常规。拿出诊断学、急诊医学、外科学、临床诊疗指南等权威著作，翻到腹痛那一章节，比对一下就知道是否检查到位了。下一步就是针对初步检查异常结果的进一步检查，对于异常结果的分析和验证是否合理。如果忽视了，将是一场灾难，就像本案中，对于检查结果的异常，医生没有在意，也许是因为面对一个如此年轻的患者，患有恶性肿瘤的概率太低了。
有的小伙伴会说，一个经验不是那么丰富的医生，面对一种比较难诊断的疾病，可能误诊或漏诊会是必然结果，这样也算是有过错吗？这样真的公平吗？
公不公平这个不重要，有没有过错要看漏诊或误诊的过程进展，以及最终损害结果发生的情况。对于医生的经验有限，鉴定专家都是能够理解的，毕竟也算得上是同行。一般在这种情况下，鉴定报告分析部分会指出，在诊断不明或治疗效果不佳的情况下，没有及时请相关科室会诊、外院专家会诊或是院内疑难病例讨论，又或是转入上级医院或是更加权威的医院诊治，没有尽到谨慎注意义务。又或是，没有尽到告知义务，未能使患者家属了解病情，导致患者丧失了去更好医院诊治的机会，因而存在告知不到位的过错。
意思就是，该做的检查做了，但水平不够导致诊断不明确或是治不好。那么，会诊请了没有？各个相关专科都找到了没有？外院专家请了没有？和家属交代转院更好医院了没有？家属如果不同意转院是不是因为没有清楚明白患者病情状况导致的？没做到位的都是过错。
明确诊断是重中之重
虽然过度检查是不好认定，但未能完善必要检查却是很好认定的。辅助检查是诊断疾病的客观证据，而正确诊断是合理治疗的前提。没有完善检查就可能导致误诊，误诊必将导致误治，在过去分享的案例中可以发现，存在误诊的案件一般医方要承担更高的责任比例，而这类案件基本都是未能完善相关辅助检查导致的。
所以，临床上完善辅助检查以明确诊断是最重要的。虽然可能被扣上过度检查的大帽子，但是小伙伴们一定要清楚明白临床经验是虚无缥缈的，客观证据才是能证明医生有无过错至关重要的证据，包括阳性结果和阴性结果。该做的检查一定要做，发现的所有异常症状、体征都需要鉴别诊断，诊断要尽量全面。
同时，仍旧要强调教科书和诊疗指南的重要性，特别是鉴别诊断章节，有空多翻翻，看看临床检查都完善了没有。
本案中的被告医院是一家十分受人尊敬的医院，对于整个诊疗过程，笔者还是有很多疑问的，但具体细节不得而知。医方只是处理输尿管狭窄，而没有深层探究输尿管狭窄的原因，数年间多次就诊都没有考虑进行鉴别诊断，显然过错还是有的。现实版的“头痛医头，脚痛医脚”。初诊患者要完善检查，反复就诊的患者也不能掉以轻心。
后记
上白班接诊了一右下腹痛患者，和患者商量好后开具血常规、尿常规和腹部超声，不知为何在交完费后患者突然说不查血常规。沟通无果，让患者拿到尿常规化验单后再退费（否则影响结果回报），患者就像听不懂似的不去检查尿常规反复说要求不检查血常规。默默叨叨的真是快把人逼疯了，最终老刘被投诉“大声吼患者”！
患者说态度不好不依不饶要找院长，最终医患纠纷办老师带患者退费，之后找门诊医生继续接诊。这个患者，是来看病的，还是捣乱的？血常规也算是过度检查了？弄得老刘整个下午都处于躁狂状态。临床上越干越战战兢兢，检查不够怕诊断不清，检查开多了怕患者有意见，让患者选择（知情同意）被患者说水平差，检查结果阴性被患者说黑心。做医生做得有一种横也是死，竖也是死的感觉。
医生是人，不是神。如果能准确无误、如有神助，早就不会在一线临床没日没夜、累死累活了，开个小摊掐指一算岂不一本万利。
本期案件来自于北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100880164071&n=2
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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