5岁脑炎患儿被输错药身亡？官方通报来了：2名护士被辞退
导读
从官方通报来看，患儿是因“急性坏死性脑病”抢救无效死亡，但医方因为在治疗过程中输错药而付出了惨重代价！
来源：医脉通
作者：白衣仁心
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近日，一则“5岁脑炎患儿在宜兴市人民医院被护士输错药”的消息在网上热传，事发当日孩子因抢救无效死亡。事情到底是怎么回事？
据澎湃新闻消息，9月8日，5岁的朱宸熠因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗，在这期间护士错将医嘱“甘露醇”拿成了“甲硝唑”。等到发现时，一整袋“甲硝唑”已经输入孩子体内。
孩子家属提供的输液单显示，医生所开原本为剂量 75ml 的“20% 甘露醇注射液”，但朱宸熠输完的为 100ml 的“甲硝唑氯化钠注射液”。
据家属称，当时因为孩子身体强烈不适，家属便按照院方要求拍了CT，“医生看后表示CT结果显示未存在异常”。
随后，朱宸熠被转去苏州大学附属儿童医院。据家属讲述，路上，朱宸熠心脏骤停，其父在紧急为孩子做了心肺复苏后就近将朱宸熠转往苏州大学附属第一医院抢救。朱宸熠于当日晚上医治无效死亡。
宜兴市人民医院出具的住院诊疗记录显示，朱宸熠入院诊断为“病毒性脑炎（精神型）”，住院后经过治疗症状无好转，“仍有高热，胃纳较差，临床未愈”，出院诊断依旧为病毒性脑炎（精神型）。
10月13日，宜兴市卫健委和涉事医院曾组织家属协商处理此事。见面会上，涉事医院院方表示，根据专家进行的事故鉴定，院方只承担“轻微责任”，双方并未达成一致性意见。
10月14日上午，记者从宜兴市卫生健康委员会获悉，该委医政科已就此事介入调查，目前处于医调委层面下的第三方调解，如果家属对调解过程和结果不满意，一方面可申请进行医疗事故责任鉴定，另一方面也可起诉进行医疗损害鉴定。
10月15日凌晨，宜兴市卫生健康委员会就此事发布官方通报。
从官方通报来看，患儿是因“急性坏死性脑病”抢救无效死亡，但医方因为在治疗过程中输错药而付出了惨重代价——两名当班护士遭辞退！目前医院已与患儿家属就善后事宜达成一致，医院也为此承受了名誉损失。在今天官方通报之前，很多媒体“抓眼球”取的标题都是“5岁脑炎患儿被输错药身亡”，注意，是被输错药身亡！随着官方通报，患儿的真正死因也公之于众。
有网友表达了自己的看法：
其实，输错药这样的错误并不罕见，可以说时有耳闻，媒体也不时有曝光，国内国外都有。
3年前，据安徽商报消息，4岁小男孩高煜洋在家发烧，4月27日被家人送到淮南市第三人民医院治疗，不料输液后口吐白沫呼吸停止，经紧急抢救无效死亡。
事故系医生误将维库溴铵(肌松药）当成氨溴索（化痰药）开出。淮南市第三人民医院出具的《关于患儿高煜洋医疗纠纷的情况说明》介绍：“2016年4月27日上午9时许，患儿因‘发热胸痛两天’为主诉来我院就诊，储继周主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴安(肌松药)当成化痰药(安溴索)开出……中午12时5分左右，开始输液第三步(输入含有维库溴安的液体)，随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸并昏迷。”
2016年，@一个有点理想的记者 也曾爆料过一件护士输错药事件：这是发生在北方一家三甲医院儿科的事情，六天前，实习小护士不注意把别的患儿的红霉素滴给这个孩子，大约五分钟，事后没发现不良反应。医护真诚道歉并愿意免除医疗费，家长不肯走医调委，要求赔五千元，协商暂时没达成，孩子妈妈今天来科里吵了一通后，把孩子扔在了医院里，一直到现在。
最后的处理结果：赔付五千元，由护士长和带教老师承担，双方签署免责协议，实习小护士被停止实习，医院儿科决定今后不再带实习生。
同样的“丑闻”在西方发达国家也有存在：英国全民医疗系统2013年7月16日公布的最新调查报告显示，14家公立医院7年里导致1.3万名病人死亡。
英国的医疗体制被称为国家卫生服务体制，是典型的全民免费福利型医疗体制模式。依据《国民健康服务法》建立的英国国民健康服务体系，也声称其宗旨是提供全面的、基本上公平的服务，即主要视患者的实际需要，而不是根据其支付能力提供医疗服务。人人都享受医疗保障。既然这样，为什么还会发生这样的医疗安全得不到保障的丑闻事件，而且是在14家公立医院同时存在，问题的症结究竟在哪里？英国全民医疗系统公布的最新调查报告结论是疏忽和怠慢。涉事医院存在的主要问题是缺少医护人员，缺少护理床位，医生职业资格管理混乱，医护人员和病人接触时缺乏同情心等。
这些事件，是非对错、责任一目了然。都是医生护士的错，是医院的错！从这些事件中传递出同一个强烈的声音——医疗安全！护理安全！在全社会的沸沸扬扬中，这一点非常明确，每个人都在关心和关注医疗护理安全问题。人们莫不担心今天的他，明天可能就是我自己。
医疗护理质量和医疗护理安全，始终是医院的生命线。质量是安全的保证，安全是质量的基础，两者缺一不可，相辅相成。没有医疗护理质量就没有医疗护理安全；没有医疗护理安全，就没有病人的安全，社会和各色人等就会人心惶惶，危机四伏，视医院为畏途，视医务人员为豺狼虎豹；没有病人的安全，医院和医生护士又怎么会安全，又哪来的安全感？谁又能阻挡如洪水一样滔滔的舆论之声？！
在一些医院的管理层，医疗安全永远也不如医院的创收重要。一些医务人员对生命缺乏敬畏感，漠视生命，眼中只有病，没有病人；对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，缺乏敬畏感，漠视规则，目空一切，眼中只有自己，我行我素，投机侥幸。
几乎所有的医院为了患者安全，减少医疗差错，都制订了相关预案、规范、制度和奖惩条例等，行业内部也有规则、守则、规范及自律、他律和监督措施等，但医疗差错还是在无时无刻地发生着。距离消灭医疗差错的目标还很遥远。究其原因，正如专家指出的，主要就是一些最基础的制度在一些医院并没有得到很好的执行。没有执行制度要比没有制度更为可怕。
对患者安全的危害并不会随医院诊断治疗技术的进步而自然减少。医院管理当中最重要的就是让医务人员真正树立“以病人为中心”的理念，将患者安全摆在最重要的位置上，不怕麻烦，不存侥幸，认真核对每一个环节，严格执行“三查七对”等最基础的制度，使这些基础制度得到有效的落实。患者安全，最重要的是医生的责任心和对生命的敬畏。由于医务人员在提供医疗服务过程中多为单个实施，因而确保每个人行为的准确性极为重要。需要强而有力的行政干预和强制执行。让每个人都无条件地各负其责。
海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。
1999年美国医学研究所发表著名报告——《错误凡人皆有：构建一个更安全的卫生系统》。报告特别指出，医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成，大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练，75%的医疗问题来自系统的失误。所以流程设计要考虑人性方面的限制（弱点），将安全信息与医院实际情况相结合，应有全院系统化思维，建立全院化的医疗风险管理体制，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，治标且治本。
如果有关部门和医疗质量管理部门，能正视现实，正确面对，高度重视，科学收集、深入挖掘、整理归类，排查隐患，集中智慧对症下药，堵住死角，通过这样的努力改变和完善，我们的医疗护理质量和医疗护理安全是不是可以更上一层楼？医患战争是不是就可以减少一些？医疗护理质量和医疗护理安全，与每一个人都息息相关，与每一个环节和细节相联系，一个看起来小得不能再小的疏忽就可能导致人命关天的后果。在医疗安全上，我们决不应该做“事后诸葛亮”，要重在预防上做足功夫，抓事前和事中，把不安全因素消灭在萌芽状态，化于无形。医疗安全，需要一丝不苟环环相扣扎牢安全的篱笆，切忌口头上的重视，形式上的面面俱到，搞运动式的大呼隆。
“健康所系，性命相托”，对医疗安全事件的防范，如果没有医务人员观念、意识和行为上的根本改变，是谈不上重视的。医疗质量和医疗安全不仅仅是领导和管理部门的事，更与每一个医务人员有关，责任重于泰山。
与所有医护同行共勉！
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