谁说学历高就医术好？他帮那名医学博士破解了很多疑难杂症…… | 医学微小说
导读
《一盘散沙》系列小说已正式上线，定于每周日按时更新。本书有丰富的专业知识，也有风趣的医生故事，希望大家在百忙之中，休闲阅读，放松身心，若能对您的专业技能和日常生活有所启发，更是善莫大焉。
第四章：福尔摩斯附体
学历高≠临床好
杨柳虽然是博士毕业，但博士期间都泡在实验室里，真正在临床磨砺的时间很少，临床能力只能勉强算个中等水平。
前几日，杨柳接诊了一位低钾周期性麻痹的患者，患者在给予补钾治疗后症状明显好转，但很快再次四肢无力发作，又一次找到杨柳。
患者再次住院，在杨柳的意料之中，因为她并未找到患者低钾的真正原因。
患者已经做了不少检查，但杨柳的诊疗思路较混乱，在纷纭缭乱的化验和检查结果中，她依旧找不出任何有价值的信息，也理不清异常检查结果之间的因果脉络。
迫不得已，杨柳只能请教岑刚。
抽丝剥茧，查找元凶
“低钾的原因有很多，比如摄入不足、甲亢、原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒等。这些原因你都排查了吗？”岑刚问道。
“你说的这些原因我都查过了，好像都不是。”杨柳回答。
“那就要考虑离子通道病，查钠通道和氯通道，做基因检测了。”岑刚说。
“要不你看一下患者的病历。”杨柳把病历递过来。
其实在诸多杂乱无章的化验和检查结果中寻找有价值的信息，是岑刚最擅长的，就像在犯罪现场找寻蛛丝马迹，很让人着迷。
“其实最关键的是看甲状腺功能的化验结果，看是否有甲亢，甲状腺激素可以影响Na-K-ATP酶，导致低钾血症；然后看护理血压监测记录单，如果高血压+低钾血症，就要怀疑是原发性醛固酮增多症，需要进一步做肾上腺的增强CT；最后再看患者的尿常规，如果多次尿常规显示反常碱性尿，就要警惕肾小管酸中毒。”岑刚一边翻看病历，一边手把手地教杨柳建立系统的临床思维。
果然在岑刚的火眼金睛下，发现患者多次尿常规化验的PH都在8.5左右，很明显是碱性尿。肾小管酸中毒——反常性碱性尿，这几乎是医学院校内科学必考的填空题，但真到了临床实践，就连杨柳这样的博士生也抛在脑后，忘到九霄云外了。
既然低钾的原因找到了，接下来就要请肾内科医生会诊，看能否转至肾内科。杨柳一边安排住院医师柳晴给肾内科发会诊邀请，一边向岑刚道谢，可岑刚却没有停下来的意思，他好像陷了进去，依旧在翻看患者的病历。
因为岑刚发现患者的免疫指标有异常，ANA 1:300，Ro52（+）。
“这个患者有口干吗？”岑刚问。
杨柳隐约记得患者跟她提过口干、眼干，但她没有留意和重视这个临床细节，所以很快就忘记了，经岑刚提醒，她突然又想了起来。
“有。”杨柳回答。
“那就对了，按照因果顺序，患者很可能是干燥综合征→肾小管酸中毒→低血钾→肌无力，所以根本病因应该是干燥综合征，让风湿科医生也过来会诊吧，完善腮腺核素摄取试验和唇腺活检。”岑刚长舒一口气，终于把病历本合上了，宣布大功告成。
一个低钾周期性麻痹的病历，经过一层层的抽丝剥茧，最终找出了元凶——干燥综合征。岑刚这番教科书般的现场真实演练让杨柳佩服得五体投地，看来智商和情商是不可兼得，老天爷给岑刚关上了情商这道门，却打开了智商这扇窗。
又一次炫技
自从岑刚帮助杨柳诊断了一则疑难杂症后，杨柳在临床中遇到问题经常向岑刚请教，岑刚也从未让人失望，很快又一次福尔摩斯般地出色“破案”，让众人折服。
那是一例40岁的患者，从28岁就出现高血压，最高可达200/150mmHg，这位患者是名公务员，他知道高血压的危害，联用了多种降血压的药物，血压仍然控制不到正常。
患者找到杨柳完全是因为她的博士头衔，因为云州市人民医院引进一位博士曾在医院官网和公众号上做过宣传。
杨柳首诊时想到了继发性高血压的可能，比如醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等，除了常规的生化检测，杨柳给患者完善了肾素、醛固酮的检测，以及双肾、肾上腺、肾动脉彩超。
患者的化验显示：
患者肌酐已经升高，说明长期高血压已经引起肾功能不全，但患者彩超未见明显异常，醛固酮水平也在正常范围内，肾素不仅不高，反而是低的，这样的结果让杨柳深感困惑。
再次请岑刚帮忙，岑刚看完化验结果，言道：“这就是个原醛！”
杨柳很是惊讶，问道：“他的醛固酮水平是正常的？！”
“原醛的筛查包括抽血查高血压三项，包括肾素-血管紧张素-醛固酮，测醛固酮/肾素的比值，肾上腺薄层CT等。其实化验结果关键看醛固酮/肾素比值，正常小于20，而此患者比值是27.67，所以还是考虑原醛。”岑刚回答。
听完岑刚的解释，杨柳觉得有理，但还是不甘心，追问道：“那患者血钾一直是正常的，醛固酮增多，一般都有低钾的呀？”
“高血压+低血钾，的确是原醛的典型临床表现，但有些患者并不典型，有可能很长时间都没有低血钾。”岑刚说。
“这个患者虽然联用了多种降压药，却漏了一种最关键的药物：螺内酯。这是一种保钾利尿剂，醛固酮的拮抗剂，一次1片，一天3次，然后监测血压看看效果。”岑刚继续说。
杨柳按照岑刚的建议，给患者加用了螺内酯，让她喜出望外的是，患者连续数天监测血压居然恢复了正常，患者对杨柳赞不绝口，言道：博士的水平就是高。
欲知后事如何，请听下周日分解！
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第一章：论一个情商低的医生，在科室里是如何生存的？ | 医学微小说
责编 | 苏沐
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