冠脉造影刚开始患者突发脑出血，法官“霸气”推翻鉴定意见拉高赔偿比例 | 医眼看法
导读
鉴定中心结论为轻微责任，一般需承担10%的赔偿责任，法官霸气以次要责任判决承担30%的责任，理由是什么？
案件回顾
患者徐某，老年女性，既往患冠心病，于2015年在北京某知名三甲医院接受心脏支架植入术。
2017年6月28日，患者因阵发性胸闷伴、后背痛3年余，再次到医方治疗，完善术前检查后欲行冠脉造影及介入治疗，入院诊断为：冠心病、心绞痛、高血压二级（极高危）。
据病历记载：6月29日20时16分许，对患者于右桡动脉使用肝素25mg穿刺后，患者突发头痛、随即意识丧失，呼吸停止，医方予以抢救措施，并联系家属，称无相应医疗条件，建议家属转院治疗，但双方对转院目的地及救护车问题，一直未达成一致意见，导致转院未果。
2017年7月4日，患者在医方处，因抢救无效死亡。
患方指出，医方将患者置于手术室长达6小时未采取任何检查治疗措施，使用了风险性较大的肝素作为穿刺药剂，未考虑患者下午时已经服用了波立维的事实，错误用药，致使患者突发高血压和脑出血。事发后医方没有对患者采取开颅减压等有效和对症的抢救措施，而是拖延抢救和企图将患者推出院外。在转院的过程中，严重违反转院制度，致使患者无法及时转往其他专科医院接受抢救并最终死亡。医方存在医疗过错，导致患者死亡，要求赔偿医疗费38 000元、死亡赔偿金305 955元、丧葬费23 565元、精神损害抚慰金150 000元、鉴定费16 000元。诉讼费由医方承担。
医方认为在诊疗过程中不存在过错，不同意患方的诉讼请求。
案件审理过程中，法院委托中天司法鉴定中心对本案进行司法鉴定。《司法鉴定意见书》的鉴定意见分析如下：
1.患者去世后未行尸检，病理死亡原因不明。依据现有病历资料，患者最终死亡考虑为自发性脑蛛网膜下腔出血后，继发小脑扁桃体疝致中枢性呼吸循环衰竭死亡。
2.患者3年前出现阵发性胸闷，伴心悸、气短，并向手臂及后背放射，曾于2015年3月31日冠脉造影示：LAD开口50%、中段90%狭窄，D2对角支90%狭窄，置入支架；2年前胸闷再发，于2015年10月15日冠脉造影复查示：LAD开口50%窄、原支架通畅；1周前上述症状再发。依据上述病史、临床表现及辅助检查结果所示，医方“冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力+自发型心绞痛、冠状动脉支架植入术后”诊断明确。
3.本例系老年女性患者，既往有冠心病、冠状动脉支架植入术后病史，此次因发作性胸闷痛伴心悸住院治疗，医方行冠状动脉造影检查存在指征，于术前予血常规、生化、凝血功能、头颅CT等检查，未见明显禁忌症；术前亦履行了包含脑血管意外等风险的告知义务，并征得患者书面签字同意。
4.本例系老年冠心病患者，既往有高血压、高血脂、肥胖等危险因素，病情严重，医嘱一级护理，需密切观察病情变化。根据病历记载，患者于2017年6月29日14时10分入导管室，于20时16分介入室准备冠脉造影时（行右桡动脉穿刺后，造影未进行）突发头痛，随即意识丧失，呼吸停止，提示病情突发、进展迅猛。但医方在患者长达6个小时的候诊区等待期间，缺乏病情或生命体征监测的相关记录，存在过失。
5.患者病情突变后，医方经抢救，并行脑CT检查证实，系自发性脑蛛网膜下腔出血所引起。自发性脑蛛网膜下腔出血是一种常见且致死率极高的疾病，多为颅内动脉瘤破裂所致（85%左右），术前一般性检查不易发现。劳累、血压增高、紧张等是动脉瘤破裂的可能诱因。患者发病后测得血压高达217/150mHg，可作为蛛网膜下腔出血后的临床表现之一。
6.根据患者发病情况，其Hunt&Hess临床分级为V级，脑CT影像Fisher分级为Ⅳ级，临床预后极差。患者发病后，医方当即停止操作，抢救患者生命，维持呼吸及循环稳定，给予的治疗措施无不当。患者发病后，病情进展迅猛，出现深度昏迷、双瞳孔散大、无自主呼吸等，脑疝症状明显，且需升压药维持血压，提示当时尚不具备进一步检査明确出血原因的条件。患者最终死亡主要与其自身脑蛛网膜下腔出血发病急骤、症状严重、预后差有关，即使积极、及时诊治，亦难以完全避免。
7.本例医方系心血管病专科医院，针对脑血管疾病的救治条件及经验不足。患者病情突变后，医方组织抢救患者生命，并多次建议患者家属转院进一步治疗，但结合医患双方在该方面的争议，提示医方在履行转诊相关事项的告知义务时，书面告知欠充分，存在不足。
综上，医方院在对患者的诊疗过程中存在上述过失，不除外与患者最终死亡存在一定因果关系。但患者最终死亡主要与其自身脑蛛网膜下腔出血发病急骤、症状严重、预后差有关，临床即使积极、及时诊治，亦难以完全避免。建议医方过失对患者死亡后果承担轻微责任。
患方对于《司法鉴定意见书》内容提出异议，并申请鉴定人出庭作证，提出的焦点问题及鉴定人的答复意见，概述如下：
患方问：《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》规定，预防出血重要措施之一，就是对所有患者PCI术前均应评估出血风险。本案例病历材料中，没有对患者进行评估的内容，鉴定报告中也没有提到这个因素，请问为何没有考虑这个因素。
鉴定人答复：医方术前进行了血常规、生化、凝血功能检查，未见明显异常，这些就是对患者的出血风险进行的评估的检查，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（2016）里有针对出血风险进行评估，称crusade的评分系统，评分系统里边包括有几个预测的因子，其中包括血常规规中红血球容积比、肌酐清除率、患者的心率、性别、既往血管系统疾病史、糖尿病、收缩压等。依据评分系统，对患者进行评分，患者不属于高风险患者。
患方问：患者存在高龄高血压等危险因素，依照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（2016），患者属于高风险患者，应使用风险较小的抗凝剂。如比伐芦定、磺达肝葵钠等。本案病历《冠状动脉造影报告单》记载使用肝素25毫克，IA动脉给药，证实医方违反了医疗规范，没有使用风险较小的抗凝药物、肝素导致患者脑部出血可能性是肝素使用说明书明确记载的。请问，鉴定报告中没有论述这个因素与患者脑出血及死亡的因果关系，理由是什么？所谓的评分记录在哪？
鉴定人答复：患者的年龄和高血压在评分系统里是一个参考因素，评分系统里是综合考虑患者的血常规、年龄、性别、血压等各个因素，最后根据这个系统评分，患者不是一个高风险患者，所以医院用药就没有问题。虽然患者属于极高危的高血压患者，还是可以使用肝素穿刺。只要医院进行了相应的检查，就可视为进行了相应的评定。相应的替代性药物如比伐芦定，还有磺达肝葵钠等，本案中用上述抗凝药物风险较小一点。本案的抗凝药物肝素就在穿刺的时候注射到了体内。术中记录的是：于右桡动脉穿刺进鞘管，于造影导丝引导下进造影管，未能至肱动脉，换泥鳅导丝，进入肱动脉，导管未能进入肱动脉，患者诉剧烈头痛，术毕。关于鉴定中有无考虑到，患者特殊的体质，特殊的病情，是否考虑到肝素抗凝药物的用药选择的合理性问题，是否对患者的出血性风险进行了这个充分的考量的问题，鉴定人认为医院它在术前进行了这些检查，有对应的评分系统，根据这个出血评分系统，然后可以计算出来对应评分。
患方问：鉴定的时候考虑到患者在下午3点20左右曾经服用波立维，而波立维的半衰期是8个小时。它的药效还没有过。您是在她服用了抗凝药之前做了一个凝血时间的检测，而服用了抗凝药之后反而没有做这个检测。考虑到这一点了吗？您考虑到服用波立维会对患者术前凝血状态有一定的影响。
鉴定人答复：没有考量到。无法回答。
法官问：鉴定结论如何认定患者可能为动脉瘤破裂而导致蛛膜下腔出血的问题。
鉴定人答复：因为没有尸检，依据病历及相关文献进行出血原因推断。
法院认为，司法鉴定中心出具的鉴定结论认定，医院在对患者的术前监测不足，并存在书面告知不充分的问题，建议医方承担患者死亡的轻微责任。但对患方庭审中提出的，患者穿刺用药的风险性评分问题、肝素的用药合理性问题、服用波立维后在药效期间进行肝素穿刺的问题、脑部出血原因问题，均未给予合理性答复，本院对其鉴定结论不予采纳。针对在案证据，对医方的诊疗过失，重新进行评定。
关于患方所述的风险评分系统问题，鉴定人及医方称已经进行了相关的分值评定，鉴定人及医方均未提交相应的证据予以佐证，法院不予采信。
关于患方称患者为高龄、高血压极高危的患者，是否可用风险性较小的药物进行穿刺的问题及长时间等待问题，医院亦未尽到用药合理性筛查的义务及术前监测义务，导致患者被穿刺注射肝素后，立即头痛并昏迷、进而脑出血并救治无效死亡的后果。
关于医院对患者术前是否应继续服用波立维及波立维是否与肝素药效叠加，加之患者的高血压病情，进而对脑血管产生不良反应的问题，医方称不存在相应的影响，但未提出相应证据予以佐证，法院不予采信。
关于患者的脑部出血原因问题，鉴定人推定自发性蛛网膜下腔出血的可能原因为颅内动脉瘤破裂，无事实依据，法院不予采信。
关于患者出现蛛网膜下腔出血后，患者家属与医院的交涉问题，医方负有联系医院并送患者至相应医院的义务，家属具有积极配合协作的义务。法院认为，商讨过程中双方均存在一定过错，以至于耽误了相关救治时间，并导致患者无法进行转诊，并在医方处经抢救无效后死亡。
患者自身病情及高血压、心脏病史，医方对患者在注射肝素后立即脑部出血，患者的自身因素为其脑部出血的基础性原因，是穿刺后脑部出血的主要原因；医方对患者的术前的监测、术前风险评估存在不足，使用的穿刺药物使用是否得当亦值得商榷，是事故发生的次要原因。关于具体赔偿指数问题，法院依据双方当事人及鉴定人当庭陈述、结合鉴定意见并针对本案中各关键问题的认定，认定医方对患者的诊疗行为存在过失，承担患者死亡的30%的赔偿责任。
最终，法院判决医方按照30%比例赔偿各项费用24.7万余元，承担55%的诉讼费5006元。
老刘说案
这个案件案情是相当简单的，但老刘看完法院的判决后，彻底就凌乱了。
法官直接把鉴定意见给推翻了，先不说推翻理由是不是充分，一般鉴定意见被推翻以后，可以重新选定鉴定机构进行重新鉴定。结果，也没安排重新鉴定，法官直接把病例因果给分析了，直接认定了赔偿责任比例，把案件给判了。
老刘就想问问，如果认为鉴定中心不够专业，为什么还要委托鉴定呢？认为责任比例不合适法官可以有自由裁量权，但对于患方提出的可能存在的过错，而鉴定专家未能认定为过错的，法官可以直接认定为过错吗？没有尸检的患者委托鉴定不就是同意接受鉴定中心法医对于死因的推断吗？法官可以直接把死因推断给推翻吗？死亡推断既然是推断，如何有事实依据呢？蛛网膜下腔出血多由于动脉瘤形成，在高血压的作用下破裂出血，感觉鉴定专家的死亡推断还是挺靠谱的。推翻的理由是啥？穿刺、注入肝素可以导致脑出血，不知道法官的事实依据是什么？肝素、氯吡格雷使用欠妥的依据是什么呢？
虽然不在心血管内科工作好多年，但是老刘在急诊科确实经常给导管室送急诊PCI的患者，很多患者凝血象急查了结果可能还没有回报，就急匆匆地上台了。术前阿司匹林和氯吡格雷是常规给的，肝素是术中常规用的。头颅CT在冠脉造影前是常规评估手段吗？还真没注意这个术前评估的常规检查。总是看神经科医生对患者用各种评分量表进行评估，却从没有看到心内科医生术前拿着一个个量表进行评估的。
突然感觉有些毛骨悚然，冠脉不好的老人，脑血管也好不到哪里去，突然出现的脑出血是很有可能的。医方在术前完善了检查、患者实际风险评分非高风险，法官依旧能给出这样的结论，“医方对患者的术前的监测、术前风险评估存在不足，使用的穿刺药物使用是否得当亦值得商榷”。无论任何患者在冠脉造影中出现脑出血，医方都难逃赔偿责任。
个人感觉鉴定中心的鉴定结论还是很中肯的。医方在患者确诊脑出血后应该主动帮助联系具有救治能力的医院，并且联系120协助转运，甚至应派医生陪同转院。在这一点上，医方确实存在一定的不足，导致患者在医院不具有处理脑出血的条件下，仍旧滞留6天，最终死亡。但说医方术前评估不足，用药存在问题，理由应该并不充足。
PCI术前要进行哪些评估？
在毛骨悚然后，老刘毅然决然地从医脉通临床指南下载了《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》认真研究了一下，帮心内科的小伙伴总结了一下需要进行的评估：
（一）危险评分系统：
运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率，是在患者进行血运重建治疗前进行的评估，是治疗决策的基础。
1. 欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)
由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCOREⅡ替代。EuroSCOREⅡ通过18项临床特点评估院内病死率。
2. SYNTAX评分
SYNTAX评分是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策。
3. SYNTAXⅡ评分
是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。
4. GRACE评分
PCI前采用全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2 h以内)、早期(24 h以内)和延迟(72 h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。
（二）出血风险评估——CRUSADE评分
1. 所有患者PCI术前均应评估出血风险(Ⅰ，C)，建议用CRUSADE评分评估出血风险；
2. 建议采用桡动脉路径(Ⅰ，A)；
3. 对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等)，围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等；
4. PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测ACT，以避免过度抗凝。
（三）急性肾损害评估——AGEF评分
PCI治疗可能导致对比剂导致的急性肾损伤(contrast induced acute kidney injury，CIAKI)，可应用AGEF评分系统评估CIAKI的风险。影响AGEF评分的因素包括：年龄、eGFR和LVEF。其计算公式为：AGEF评分＝年龄/LVEF(%)＋1(如eGRF<60 ml·min-1·1.73 m-2)。有研究显示，AGEF评分≤0.92、0.92～1.16和>1.16的CIAKI发生率分别为1.1%、2.3%和5.8%。AGEF评分增高是CIAKI发生的独立预测因素。
评分一共没有多少，但是一句“个体化权衡”就算是要了亲命了。比如对于抗栓、抗凝治疗，要求“权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价”。没有标准，只要发生出血或再发缺血，医方如何证明自己进行了个体化评价？另外，从法官的判决上各位脉友可以看出来，对于在心里默默地进行风险评估，法官是不认可的。即使是事后医方和鉴定人都指出根据评分量表进行评估，患者仍旧不是高风险人群，法官也没能让医方免责。需要有什么？如果可以，评分量表放在病历里面，并且要把评估的结果评分，个体化评价的结论写在病程记录中。最好在术前讨论中详细地进行利弊权衡，反映出风险评估的过程和结论。
每一次看案件的判决都会让人有不同的思考。在接受了卒中绿道培训后，在急诊科有了急性脑梗溶栓或介入前一系列评估流程、评分量表、知情同意书；而对于胸痛绿道，虽然有流程，但全面评估的要点、量表好像还是缺乏的。头颅CT是不是必须做的，哪些检查是必须查的，哪些病史是需要重点采集的，只有规范才能提高效率，降低风险。
虽然本周分享的案例可能会让很多脉友们感觉到有一丝沮丧，审判不总是让人感觉那么公平、公正的。但不管怎样，通过这一案例带给大家一些反思，在未来工作中能多些思考，终归是好的。
感谢各位脉友对“医眼看法”的关注，欢迎转发、分享。文中均属个人观点，欢迎大家批评指正。
本文案例来自于：北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100914952792&n=5
责编 | 小脉
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