不抽烟、积极锻炼的人也患心梗，背后原因你想过吗？

导读

这个病例其实并不复杂，在急诊虽然算不上“天天见”，但也会时不时遇到。

来源：“医脉通心内频道”微信公众号
作者：人间世

《安娜卡列尼娜》中说到：幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭却各有各的不幸。这句话同样适用于心梗患者：不得心梗人的生活总是相似的——“不抽烟、不喝酒、不烫头”，但是心梗患者却会有各种各样的原因。今天就跟大家分享一个少见的病例。

患者提问：我为什么会得心梗？

我们首先来简单了解一下患者的情况。

患者45岁男性，主因“胸痛1小时”就诊。患者1小时前夜间睡眠时突发胸骨后压迫样疼痛，持续不缓解，活动无加重，口服抑酸剂无缓解，无心慌、呼吸困难、头晕、黑朦、晕厥，无恶心、呕吐、腹痛，无咳嗽、咳痰、咯血等不适。既往除高脂血症（控制可）外身体健康，否认吸烟史，日常积极参于体育锻炼。

急诊心电图示：房性早搏，II、III、aVF导联ST段抬高0.2~0.25mV，见图1。超声心动图示左室下壁运动幅度减低。

图1  患者急诊心电图

这个病例其实并不复杂，在急诊虽然算不上“天天见”，但也会时不时遇到。简单总结一下病例特点：中年男性，以胸痛为主要表现，心电图示下壁导联ST段抬高，超声心动示左室下壁运动幅度减低。虽无肌钙蛋白结果，但急性ST段抬高型心肌梗死这一诊断还是非常明确的。

仔细看一下这份心电图，我们会发现除了下壁导联ST段抬高以外，前间壁和高侧壁导联ST段反而压低，并伴有T波倒置。实际上，这两处心电图改变的机制不尽相同，其中aVL导联ST-T改变是下壁导联ST-T的镜像反映，而V1~V2导联ST-T异常有可能是后壁导联ST-T的对应性改变，结合患者下壁心梗，故需高度警惕心梗累及后壁可能，遗憾的是该患者并未行18导联心电图。其次，III导联ST段抬高幅度大于II导联，故倾向于右冠状动脉为罪犯血管。

这一切似乎都是这样顺理成章，但是患者问了一个问题：我为什么会得心梗？这确实是一个问题，该患者年龄并不大，心血管疾病危险因素也很少，而且平时参加剧烈体育锻炼均无心绞痛发作，得心梗的几率其实并不高。那是什么原因导致他的心梗呢？

谜底揭开，结果引人思考

该患者急诊上台行冠脉造影，为我们揭开了幕后的黑手。冠脉造影结果显示该患者确实不是我们通常所说的心梗，而是一种相对少见的类型：右冠状动脉中段瘤样扩张伴有血管闭塞，见图2。此时，介入医师的脑子在飞快地运转。

图2  图A示RCA中段动脉瘤处血栓形成，图B示血栓抽吸后RCA血流恢复

冠状动脉瘤只是一种形态描述，那么是什么原因导致冠脉动脉瘤？一般而言，冠脉动脉瘤的病因可分为先天性发育异常和后天获得性，后天获得性因素包括动脉粥样硬化、川崎病、结缔组织疾病、系统性动脉炎等，其中以动脉粥样硬化为最为常见。该患者LM、LAD、LCX未见狭窄，显然动脉粥样硬化可能性并不大，而且冠脉病变非常局限，高度考虑先天性因素可能。

那么，冠状动脉瘤是如何引起心梗的呢？通常来讲，冠状动脉瘤可以通过局部血流状态改变与血管内皮功能紊乱等机制，引起血管痉挛、血栓形成或瘤体破裂，最终导致心梗的发生。该患者明显是局部血栓形成所致。

在理清上述因果之后，经验丰富的介入医师立即进行血栓抽吸，抽出红色血栓后血流迅速恢复。考虑到支架治疗冠状动脉瘤病例有限，且中远期结果尚待评价，而且该患者冠脉并无严重狭窄，故并未植入支架。另外，还应用了GP IIb/IIIa抑制剂等进行了强化抗栓治疗。患者最终好转出院，出院后1年随访无心绞痛复发。

结束语

对于胸痛患者，我们不应该仅仅停留在心梗的诊断，应进一步思考、深究其背后的原因，尤其在那些年轻、心血管危险因素较少的患者。一个苹果的落地引起了牛顿的思考，从而发现了万有引力定律。对于我们临床医生来说，更是不仅要知其然，还要知其所以然。

参考文献：

[1] Miller EO, Krishnamoorthy VK, Ling FSK, ET AL. A man with chest pain and acute ST elevations on electrocardiogram. Bmj, 2017, 357:j2198.

[2] Boyer N, Gupta R, Schevchuck A, et al. Coronary artery aneurysms in acute coronary syndrome: case series, review, and proposed management strategy[J]. The Journal of invasive cardiology, 2014, 26(6):283-290.

[3] Pahlavan PS, Niroomand F. Coronary artery aneurysm: a review[J]. Clinical cardiology, 2006, 29(10):439-443.

责编 | 苏沐

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