事发铜陵，8名医务人员被立即停职！
The following article is from 蓝黑评论 Author 叶正松
导读
为自己，也为患者留下一片蓝天。
来源：“江淮医学”微信公众号
作者：叶正松
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据安徽广播电视台旗下安徽经视频道报道，近日，有前往铜陵市妇幼保健院就医的患儿家长发现，该院给部分患儿输注的葡萄糖注射液在使用时已经过期 44 天。
图源：见水印
铜陵市卫健委在全系统对该事件进行了通报和批评，对该院院长和相关分管领导也分别进行了约谈和责令检查，相关 8 名直接责任人被立即停职。
下一步将根据事件调查结果依法依规对相关人员进行处理。
对9名被注射了过期葡萄糖注射液的患儿，也及时组织了医疗力量进行了检查，未发现异常。
铜陵市市场监督管理局副局长徐光耀表示，经过清查，调查组在铜陵市妇幼保健院库房内共发现 55 袋过期的葡萄糖注射液，已经全部进行了封存。
调查过程中还发现，铜陵市妇幼保健院库房管理存在漏洞，临床护士在注射药品时未严格执行操作规范，同时该院的电脑管理系统较为老旧，没有对过期药物进行及时预警。
下一步铜陵市市场监督管理局将按照《药品管理法》的相关规定对医院进行处罚。
具体情况，我们来看下面视频：
雷达视频
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此类事件，并不罕见。
经媒体曝光比较典型的就有多起。
比如2018年10月，武汉的一名外伤患者住进武汉江夏区江南协和医院，在输液时发现药品过期5个月。涉事医院承认，输注过期甘露醇确属医务人员护理差错，并对责任护士予以停职，全院通报批评处理。
甘露醇注射液保质期至2018年5月10日，已过期5个月，图源见水印
按说，一个药品从库房到药房再到护士执行终端，这个之间环环相扣，哪怕任何一方稍稍仔细一点，这样硬伤的低级错误，也不会出现。这样的后果，也绝不是一句道歉就能解决的，细摊到个人头上就是一座山，是承担不起的。
这样的事件爆发，我们表面上看到是护士的责任心问题，但从“该院的电脑管理系统较为老旧，没有对过期药物进行及时预警”这一情况，实际上板子更应该打在医疗机构管理者身上。
因为电脑管理系统老旧，就如同电线电路老化一样，容易导致消防隐患的发生。我相信这一情况，护士们应该向上反映过，不管是出于什么原因，未得到管理者的重视和作出反应，这是渎职。
像这种无法根本性解决人力问题的情况下，最好的解决和预防办法就是从制度上着手。比如有的医院病区就不再配置长期液体，由静配中心根据医嘱集中统一配置和发放。由静配中心和药房共同处理和解决大批量长期使用药物的使用和存储问题。
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这起事件，严重暴露出了管理水平的低下和程序上的不严谨，这瓶台面上的过期药，只是冰山一角，管理自上而下到细枝末节，这名院长必须担起全责。
摄图网
其实，我们稍稍捊捋就会发现，过期药品从药库到护士治疗室台面上，其实最应该扼杀在第一个环节。
请问：第一个环节出错了，为何惩罚最严重的人却是最后一个环节的人？
我们绝不能每次最后出事了，最狠的板子都是打在护士身上，都是护士责任最大！
网上曾有一篇很火的文章《在美国护士发错药之后》，给了我们很多启发。
文章说，有一位工作了3年护士玛丽，这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。
摄图网
他们是怎么追责的呢？
首先，问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度，人员调配失误。
其次，问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”
最后，问责制药厂。专家认为谁也不想发错药，这里可能有药物包装本身的原因。他们就把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函，建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。
这还不算，那几天那名犯错的护士玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。
这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。
每次我看到这篇网文的时候，我都会怀疑我们的职业人生。
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其实，输过期药品这件事，大家不用动脑子都会想到，这个坑，至少有几个才会挖到护士这儿。所以，查对制度，应该每个科室，每个环节都要认真做，而不是由护士这最后一环来承受如此的压力！
摄图网
在早先的“三查七对”里是没有包括有效期，所以，现今已经升级为“三查九对”了。在查对制度里，明确规定了配药前要检查药品有无失效，瓶身有无裂痕等等。不管怎么说，还是要强调的是，因为护士是临床工作第一线，是直接执行者，所以工作风险很大，包括对有疑问的医嘱没有查清，盲目执行错误医嘱也是护士的责任大于医生，所以说她们是挣着卖白菜的钱，操着卖白F的心一点都不为过。
护士这个职业都说好干，其实护理工作最难干，面对群体广责任大，一定要心细如麻，把好最后这一关。无论如何，只要是最后进入病人身体的，就必须要确保是正确的。为自己，也为患者留下一片蓝天。
在此还是希望大家日后工作上，一定要谨慎加小心，既是为患者负责，更是为自己负责！
责编 | 苏暄
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