一定要当心！造影检查时发生过敏反应，患者死亡家属索赔177万丨医眼看法

导读

说句真心话，医方的反应速度和处理还是比较好的。

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

类似的案件老刘已经写过不下两次了，仍旧再次选择了这个案例，就是希望能够引起同行们的重视。该有的抢救药物要提前准备，该掌握的抢救技术要熟练掌握，日常演练不能停留在形式上。

案件描述虽然已经精简了，但是还是较长，希望脉友们能耐住性子读完，体会细节。心跳骤停的患者，任何医生都可能遇到，全员掌握的抢救技术您掌握了吗？

案件回顾

患者女性，63岁，因“双眼视力障碍”到北京某三级综合医院眼科就诊，经专科检查考虑为视网膜病变，预约眼底荧光造影检查以进一步明确诊断。进行眼底荧光造影检查时，眼科护士为患者注射荧光素钠，后患者周身不适，面色发白，出现意识丧失，眼科给予患者抢救措施，其后将患者转送急诊科。

急诊病历记载：

患者因眼底出血就诊眼科，14:51自诉周身不适，面色发白，呼吸困难，随即出现意识丧失，于眼科即刻给予地塞米松1支，静推肾上腺素1支，同时给予心脏胸外按压、简易呼吸器辅助呼吸，于15:10转入急诊科。

查体：意识丧失，呼吸、心率消失，颈动脉搏动、股动脉搏动消失。

初步诊断：猝死原因待查，心源性休克？过敏性休克？经抢救无效，于17:01宣布临床死亡。

最终，尸体解剖结论：患者注射荧光素钠造影剂后因急性呼吸循环衰竭死亡。

眼科诊室走廊监控视频，显示：

14:46:40 患者进入造影室；

14:49:15 为患者注射荧光素钠的护士走进造影室；

14:50:00 患者家属进入造影室；

14:53:11 护士走出造影室；

14:53:20 走廊中的医务人员闻呼救到造影室查看情况；

14:54:30 护士跑回造影室，并于14:55:34跑出，又于14:55:53跑回；

14:59:00 患者家属和护士均跑出造影室；

15:01:10 护士和其他医务人员从别处推来急救器材小推车，并从抢救车上向造影室传递急救器材；

15:02:32 医务人员推来运送床；

15:05:30 医务人员推来另一辆急救器材小推车；

15:13:22 医务人员将患者抬上运送床送往急诊科。

病历记录显示，患者发生休克后，检查技师立即让家属将患者放平，开始进行心肺复苏，在抢救药品到达后，使用肾上腺素和地塞米松等抢救药品。

患方指出，患者的不幸去世完全是由于医方医护人员严重不负责任所致。经事后患方查询医学专业书籍并咨询有关专家得知，荧光素钠注射液在注射前应经过敏试验，试敏观察时间须超过15分钟。医方严重违反操作规范，没有按规范做药物过敏试验，也没有口服抗过敏药，导致患者被注射药物后30秒左右发生过敏休克并死亡。医方没有履行告知义务，检查前没有相关风险的告知和签字。出现危险时医方抢救不及时。护士注射后没有留室观察，没有医生在场，没有抢救车在场，抢救时间延误。如果专业抢救准备提前做好，抢救人员在数秒内注射抢救药品，患者很可能就不会死亡。患者休克后19分钟后才被开始移送到急诊病床，抢救现场一片混乱。

因此，患方诉至法院，请求医方赔偿死亡赔偿金1 155 830元、丧葬费72 883元、医疗费1866.69元、受害人亲属因办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费及其他合理开支酌定为30 000元、太平间费用12 560元（含1600元尸检运尸费）、精神损害抚慰金  500 000元，以上两项共计1 773 139.69元；并且要求诉讼费、鉴定费、尸检费等由被告承担。

图源：摄图网

市医学会对本案进行了鉴定，出具《医疗损害责任技术鉴定书》分析认为：

（一）医方在对患者的诊治过程中存在以下过错：

1.在施行眼底荧光造影检查前，没有向患者书面告知该项检查的目的，以及可能发生荨麻疹、呼吸困难、哮喘发作、呼吸停止、血压下降、休克，甚至死亡等风险，没有征得患者的书面同意。

2.造影检查过程中，过敏试验操作不规范。

3.没有补记眼科抢救记录。

（二）根据《尸体解剖报告书》，患者注射荧光素钠造影剂后因急性呼吸循环衰竭死亡，符合过敏性休克致急性循环呼吸衰竭死亡。

（三）医方上述第1-2项医疗过错与患者死亡之间存在一定的因果关系。

（四）过敏反应的严重程度有明显的个体差异，眼底荧光造影检查过程中发生过敏性休克死亡罕见，本例患者在注射荧光素钠后迅速发生了典型的速发型（Ⅰ型）过敏反应，预后差。这些因素与医方上述医疗过错在患者的死亡后果中起了同等作用。建议医方对患者的死亡后果承担50%责任。

（五）本例患者具有眼底荧光造影检查的适应证，无禁忌症。眼底荧光造影检查由专业技师和护士完成，符合眼底荧光造影检查常规。

（六）在行眼底荧光造影检查前，是否需要提前口服抗过敏药物，是否需要做荧光素钠过敏试验，无论是药品说明书，还是眼科同行业共识，对此均无强制性规定或统一要求。

（七）根据急诊病历记载，患者出现意识丧失后，眼科给予了注射肾上腺素、地塞米松，以及心脏胸外按压、简易呼吸器辅助呼吸等抢救，随后将患者转急诊科继续抢救。急诊科抢救操作符合规范。

（八）未对荧光素钠等眼底荧光造影检查相关药物残液进行现场实物封存和启封的问题，不影响对患者死因的判定，亦不影响本次鉴定。

鉴定意见：医方在对患者的诊治过程中存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，对患者的死亡后果承担50%责任。

患方对于鉴定意见表示异议，申请鉴定人出庭质询。鉴定人出庭针对患方质疑进行回复：

1.大多数人对同一药物的反应是一样的，部分人存在高敏反应或低敏反应，这就是个体差异，试敏就是排除过敏反应。试敏后一种情况是发现了存在过敏反应，不继续检查，就安全了，另一种情况是没有发现过敏反应，继续注射，还可能出现不良反应，在提供的文献中也可能看出，试敏不能做到百分之百避免过敏反应发生。试敏操作不规范不是本案损害后果发生的唯一原因，本案患者对荧光素纳属超敏反应，但在文献中，最终出现过敏反应的超敏反应患者在皮试时都没有检测出来。超敏是药物过敏造成的，和试敏操作不规范无关。鉴定人根据医方没有签署告知书、试敏操作不规范等因素综合判断医院存在50%的责任；

2.对眼科有抢救要求，但不会按照抢救室的标准配备处置，抢救的第一要素是肾上腺素，首先是给予心肺复苏。患方提供的视频是室外的，鉴定对抢救措施的评价是依据急诊病历和医方的陈述作出的。

3.造影由医生或技师就可以完成，检查者赵某有医师资格。心肺复苏是医院全员都必须掌握的技能。

4.服用抗过敏药不是临床共识，医院都是采用共识。

5.没有基本病历要加重医方责任，鉴定报告已逐条列明。

法院针对医患双方争议焦点，向医学会发出《补充质询函》，鉴定专家回复：

1.对于眼科抢救过程的事实，是根据急诊病历记载进行认定，如果法院认定“眼科在患者出现过敏反应8分钟左右方推来急救药品及为患者注射地塞米松和肾上腺素” 则建议将提高该院责任程度至主要责任。理由是：眼底荧光造影检查可能发生过敏性休克，按照相关诊疗规范，眼科做眼底荧光造影检查的现场应常规准备肾上腺素、地塞米松等急救药品，在患者发生药物过敏性休克后，应立即给予注射肾上腺素、地塞米松等救治。

2. 鉴于荧光素钠引发的过敏性休克救治难度大，且本例患者在注射荧光素钠后迅速发生了典型的速发型（Ⅰ型）过敏反应，预后差，可适当减轻医疗过错责任。

3. 在行眼底荧光造影检查前，是否需要提前口服抗过敏药物，是否需要做荧光素钠过敏试验，无论是药品说明书，还是眼科同行业共识，对此均无强制性规定或统一要求。

患方还提交了与医务人员沟通的电话录音，护士对事情发生过程进行了描述：

“进去之后我们先抽药，先把她那个荧光素钠那个药抽了，然后稀释，稀释成一瓶过敏实验用的，然后一瓶原药，然后抽两种药，先做稀释液的那个，始终是静脉注射，我们做稀释液的时候一般推得稍慢一些，然后在那个过程中就观察，然后在五分钟左右推那个原液。

后护士被要求出庭作证：

“在患者进去前，我就把皮试液先配好，一边推注皮试液一边观察患者，大概一两分钟，由医生说可以打原液了，我们就开始打原液。注射完后，我印象中没出过这屋子，患者打完针后就不舒服了，患者不舒服时，我在造影室，我去分诊台给急诊科打电话，去治疗室抽取地塞米松，回到造影室，患者平躺在地，我给他肌肉注射，臀部。之后给病人心脏按压，大夫说要打肾上腺素，我就抽取1ml肾上腺素，皮下注射。大夫继续给心脏按压。我又去拿血压计，然后测血压。我又推来抢救车，抢救车是从耳鼻喉科推出，两个科共用一个抢救车。后我在患者手背上开通静脉通路，并注射1支地塞米松和静推1支肾上腺素。”

法院最终认可了医学会的鉴定结论，并且指出：

1. 关于是否试敏，根据护士和检查室医师的陈述，其先为患者注射稀释的荧光素纳药液用于过敏实验，用时约为1-2分钟，未达到其自述的常规观察时间5分钟的标准，应认定为试敏不规范；

2. 关于抢救是否及时，首先，从抢救的时间层面来看，医方急诊病历记载在患者发生不适后，眼科“即刻”给予地塞米松1支、静推肾上腺素1支，但未写明注射时间，而根据检查室医护的陈述，静推肾上腺素发生在抢救车推来之后，故不能根据急诊病历记载眼科“即刻”注射地塞米松和肾上腺素而得出眼科在抢救车推来前即为患者注射地塞米松和肾上腺素的结论。其次，从用药的数量层面来看，检查室医护出庭陈述在抢救车推来前为患者注射了地塞米松和肾上腺素各1支，在抢救车推来后又从车上取来药品为患者注射了地塞米松1支和静推肾上腺素1支，眼科先后为患者注射地塞米松和肾上腺素各2支，但急诊病历中仅记载“眼科即刻给予地塞米松1支，静推肾上腺素1支”，其二人证言未能得到有效印证，证明力较弱。根据视频监控录像，本院仅能认定事发8分钟后医务人员推来抢救车，并为患者使用抢救药品和器材，结合鉴定意见，应认定医方在药物配备和抢救操作方面存在不足。

最终，法院认定医方对患者的死亡后果承担主要责任，赔偿比例为70%。判决医方赔偿患方各项损失，并承担部分鉴定费和案件受理费，共计91万余元。

图源：摄图网

荧光素钠注射液使用有哪些注意事项？

荧光素钠注射液含有的成分主要为荧光素钠，所用辅料为氢氧化钠和/或盐酸和注射用水，适用于诊断性眼底和虹膜血管的荧光素血管造影检查。根据药物说明书，在使用此药物的时候要注意以下几点：

1. 在使用前，以肉眼对本品进行检查，注意有无颗粒物和变色。药物仅供一次性使用，不要在注射器内将本品与其它药液混合或稀释。

2. 选择肘前静脉作为注射部位，在注射药液以前和以后要冲洗静脉注射套管，在避免药物外渗的情况下快速注入药物。

3.禁忌：对本品任何成分过敏者禁用。禁止鞘内或动脉注射。

4. 荧光素钠可能会诱发严重的不耐受反应，这些反应通常难以预测。有过敏史的患者（如食物或药物诱发的荨麻疹、哮喘、湿疹和过敏性鼻炎）、或有支气管哮喘史的患者；有心血管疾病、糖尿病或多药物合并治疗（尤其是β受体阻滞剂）的患者，应权衡荧光素血管造影的收益与的风险（某些情况下，可能会引起致命的结局）。

5. 皮试对于荧光素严重不耐受反应的预测作用有限。即使皮试阴性也有可能发生荧光素不耐受反应，应当详细了解病史来做出判断是否进行皮试。倘若疑似过敏，可在静脉给药前进行皮试，即在皮内注射本品0.05毫升并在注射后30-60分钟观察结果。

6.如存在发生超敏反应的风险，则要求：

*应当在具有紧急救护条件的医疗场所给予荧光素钠，应具备经心肺复苏培训的医护人员以及适当的救护设备和仪器。应及时为患者搭建第二条静脉通路，用于恢复血容量、静注肾上腺素和其他急救药物；

*眼科医生在实施检查中要密切监测患者，检查结束后至少监测30分钟；

*注射针管（静脉通路）至少保留5分钟，一旦发现严重不良反应，立即治疗；

*建议在具有心肺复苏仪器和专业医护人员的治疗场所进行。

荧光素眼底血管造影最新规范

2015年《广东省荧光素眼底血管造影操作技术规范专家共识》发布，共识指出：

（一）硬件：

1. 需要有较宽敞和舒适的检查空间， 配备眼底彩照 /造影仪器和急救药品、设备。

2. 急救药品包含 0. 1% 肾上腺素， 抗组胺药(如异丙嗪、苯海拉明等) 、地塞米松、阿托品、生理盐水或林格液、抗惊厥药(如地西泮等) 等。

3. 急救设备包含抢救床、备有急救药品和器具的抢救车、医用氧气管道或氧气瓶或氧气袋、简易呼吸器、血压计、听诊器等。

4. 建立针对不良反应抢救的应急预案， 确保严重不良反应发生时， 临床医师能够及时赶到现场进行抢救。

5. 新生儿、婴儿或低龄不合作幼儿的检查在具备小儿造影设备和婴幼儿麻醉等条件的医院开展。

（二）绝对禁忌证(禁止检查)

(1) 对荧光素钠药品过敏， 或既往造影检查曾出现严重不良反应者。

(2) 孕妇。目前尚无荧光素钠用于孕妇的安全性评价。

（三）相对禁忌证(慎重检查，根据患者病情需要和医院整体急救水平决定)

(1) 既往造影检查出现严重的荨麻疹。

(2) 严重肾功能不全患者。

(3) 未控制的哮喘或过敏体质患者。

(4) 近期心脑血管、代谢或呼吸道疾病尚未控制、全身状况不平稳者。

（四）准备工作

1. 详问过敏史和全身病史排除禁忌证; 注意有无散瞳禁忌证，并避免空腹进行检查。

2. 向患者或其监护人做好解释工作，签署眼底血管造影同意书。

3.阅读病历，了解病情、病变部位，掌握造影的位置及重点; 儿童和婴幼儿称量体重。

4．建议造影前 30 min 口服抗过敏和止吐性预防药物( 如扑尔敏 4 mg + 维生素 B6 20 mg; 婴幼儿除外; 注意其药物说明书禁忌) ，可减少轻度和中度不良反应发生概率， 但对严重不良反应无预防作用。

（五）过敏性休克的抢救措施

过敏性休克表现为意识障碍、血压骤降; 支气管痉挛、荨麻疹和瘙痒; 心动过速。参考处理措施:

1.组织抢救：患者取休克体位，吸氧，建立必要的静脉通道。

2.立即给予0. 1% 肾上腺素 0. 5 mg 皮下注射或肌肉注射，观察 15 ～ 20 min，如血压无回升，可重复给药。

3.地塞米松 5～10 mg 静脉注射，异丙嗪 50 mg 肌肉注射。

4.快速补液，有哮喘发作及呼吸困难者可给予氨茶碱 0. 25 g( 5 mg /kg) + 5% 葡萄糖溶液 500 mL静脉滴注。

5.呼吸道阻塞无法解除行气管插管或气管切开。

6.及时转诊急诊或内科进一步处理。

老刘说案

在表达看法前，老刘需要指出，荧光素钠注射液是临床常用药物，严重不良反应发生是极少的，希望各位脉友在看文的同时不要对此药物的使用提出质疑。

另外，案件中的医院虽然被判程度主要责任，家属认为抢救过程是一片混乱的。但是，老刘还是要说句真心话，医方的反应速度和处理还是比较好的。不说别的，检查室的医生第一时间开始心肺复苏，科室备有肾上腺素和地塞米松等抢救药，去急诊科求助也算是迅速。

当然，还有一些经验教训：

1.抢救车应必备，心肺复苏全员掌握

患者总觉得医院挺有钱的，实际上可能仅有部分三甲医院拨款多、效益好，买仪器设备不费劲。但对于大部分医院来说，钱总是紧巴巴的，买些不能带来效益的仪器设备，药品损耗，都很心疼。于是，当意外发生的时候就发现，该有抢救车的地方没有常备抢救车，抢救车里缺乏必要药品或药品过期没有及时更换，没有除颤仪。

在地铁站、火车站、机场开始普及AED，全员培训心肺复苏的同时，在医院这种猝死风险更高的地方，几分钟能获得AED或除颤仪？医院的所有临床、后勤工作人员，心肺复苏的意识与能力又如何呢？遇事就往急诊送，就地抢救能力不足，存不存在？

2.演练很热闹，遇事全乱套

对于这种可能出现严重过敏反应的科室，医院会经常组织应急演练，不但是科室内演练，还有相关科室配合。不但是应对过敏性休克，对于心跳骤停的急救也经常会组织演练。但是，演练时候都挺热闹，准备好的流程、配合都挺流畅，但实际意外发生的时候表现如何，大部分时候是全乱套。特别是辅助科室的医生，能第一时间识别危重症，以最快时间送急诊，就算是表现最好的了。还有医生将患者阿斯发作误认为是乱动，发现昏迷后着急叫人，不知道判断心跳、呼吸，开始复苏。

3.保留静脉通路，留条后路

造影检查时一般都要求在注射完造影剂后保留套管针，以防意外发生时无静脉通路。但是，很多医务人员艺高人胆大，推完就拔除。本案中，患者在推药后套管针没有留置，导致抢救时只能肌肉注射药物，然后才开通静脉通路。在休克情况下，开通静脉通路浪费数分钟，必然导致抢救效果不佳。

4.知情同意、权衡利弊不能流于形式

虽然指南、共识、规范都会提到禁忌证、适应证、注意事项，但真正能将这些细节在工作实践中精准诠释者，又有几何？所幸严重不良反应是极其罕见的，发生病例极少。检查前细心评估，谨慎沟通，知情同意，签字为证，每一步如何做，还是值得想想。

5.意外发生后谨言慎行

在抢救后，对于抢救过程应该由参与抢救医生书写抢救记录，护士书写护理记录，即使是辅助科室的医生也需要书写。医护书写的治疗、抢救过程应该统一，在记录中仔细描述，后续接受抢救的急诊科书写记录也应与之前记录相一致。意外发生后，任何过程的描述都应以病历抢救记录表述为准，避免与患者家属电话沟通中透露过多细节。抢救过程难免混乱，必要时，在书写抢救记录时应提前调取监控录像，根据录像时间点修正抢救时间，并保留监控录像作为证据。

意外总是突然发生，只有心理有准备、技术过硬、训练有素的医护人员才能第一时间做出正确的判断，实施有效的抢救措施。

参考文献

[1]广东省眼底病影像诊疗中心,广东省中西医结合学会眼科专业委员会.广东省荧光素眼底血管造影操作技术规范专家共识（2015年）[J].广东医学,2016,(12).1789-1791.

[2]田冬冬,吴惠珍,赫立恩, 等.荧光素钠注射液致过敏试验阴性患者过敏性休克2例[J].药物不良反应杂志,2019,21(6):471-472.  

本期案例来自于北京法院审判信息网。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

责编 小脉


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