惨痛的教训！医院未出示病历就一定存在猫腻吗？法院：医院担责丨医眼看法

导读

口头的东西一定要转化为纸质版妥善保存，切记，切记……

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

2019年，北京市一中院发布《医疗损害责任纠纷审判白皮书》，并介绍了《侵权责任法》实施八年多以来该院审理的十大典型案例。这些典型案件体现着司法机关对于医疗损害责任纠纷审判原则，从中体会一下执业风险。

案件回顾

2017年2月27日，孟某因左下肢疼痛至A医院治疗，于当日下达病危通知书。22时10分，孟某被转送至B医院就诊。次日9时53分，孟某突发呼吸不畅、骤停，B医院进行抢救。21时孟某转至C医院就诊。3月2日，孟某死亡。3月3日，孟某遗体被火化。

此后，孟某家属到B医院病案室复印病历，B医院未出示2月27日病历。孟某家属主张B医院2月27日的急救行为存在过错。

案件审理中，法院先后委托两家鉴定中心对B医院诊疗行为进行鉴定。上述二鉴定机构均表示，因缺少病历、患者死亡后未进行尸体解剖，鉴定无法进行，不予受理。

法院认为，B医院未给孟某家属复印2月27日的病历，其解释明显违反病历管理规定。因此，孟某家属对2月27日的急诊病历提出质疑是合理的。依据《侵权责任法》规定，应推定B医院存在过错。

此外，法院查明，孟某从A医院出院之时，A医院已对患者作出初步诊断并提示家属患者病情危急，建议早期安排截肢手术。但患者入B医院之后，医方确实没有做进一步处理。此时应由B医院提供证据证明其不作处置的行为与患者病情转危之间没有因果关系。

因而，在B医院未能排除关联性的情形下，B医院应当承担相应份额的责任。

病历管理风险重重

病历资料是医疗损害责任纠纷诉讼中的重要证据，是反映诊疗经过，证明医方已尽到诊疗义务、注意义务、告知义务，行为无过错等事实的重要证据。病历管理主要包括书写和保管，每个医院都有详细的管理规定。先来看看官方权威文件对于病历的保管有哪些规定？

自2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，此文件的公布施行当时也是引起讨论声一片。关于病历保管，法条如下：

第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。
患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

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另一个重要的文件，一定要提一下国家卫生计生委和国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，在这一规定中第三章对于“病历的保存”有详细的规定。

第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。
第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

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仔细对照这两个文件的相关规定，脉友们有没有发现什么问题？老刘发现了，病历管理规定明确指出“门(急)诊病历原则上由患者负责保管”，如果医方保存也不是不可以，需要患者或代理人的同意。而2018年发布的条例患者有权查阅、复制包括门诊病历在内的所有病历资料，并且医疗机构要提供复印服务并加盖证明印记。如果门急诊病历是由患者负责保管的，如何为患者提供查阅或是复印服务？到底听哪个文件的？新发的文件？

老刘顺便给大家科普一下法律知识，广义的法律包括法律、行政法规、地方性法规和规章，他们的制定者不同、效力也不一样。

法律是最高位的所在，是由全国人大或人大常委会制定的，比如《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国精神卫生法》等。

行政法规是由国务院制定颁布的法律地位和效力比前者次之，因此当行政法规与法律相抵触的时候，会被撤销。比如前面提到的《医疗纠纷预防和处理条例》，与医院密切相关的《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《艾滋病防治条例》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等。效力最弱的是部门规章，是国务院所属的各部、委员会根据法律和行政法规制定的规范性文件，不但要服从法律，还要不能与行政法规相抵触。比如前卫生部、卫计委，现在的卫健委或国家中医药局颁布实施的规范性文件窦属于部门规章，比如前文的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，还有《医师执业注册管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则 》、《处方管理办法》等。

因此，《医疗纠纷预防和处理条例》的效力一定是高于《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的，从目前情况来看，医疗机构需要为患者提供所有病历资料的查阅、复印服务。因此，在医疗损害责任纠纷案件中，医方自然需要提供病历资料作为证据，否则就会承担举证不能的后果——赔钱！！！

急诊病历如何管理才安全？

急诊科作为高风险的科室，危重患者、病情骤变、自动离院或放弃治疗的患者特别多。急诊治疗预后不佳、危重患者收入病房治疗不佳、就诊后院外发生意外、候诊时院内发现意外，纠纷随时可能发生，因此病历管理非常重要。急诊病历又可能有住院病历、留观病历、流水病历，其中住院病历管理都比较严格，留观病历次之，经常出问题的是流水病历。患者可能在急诊仅停留很短暂的时间，如何记录？如何保存病历？知情同意签字在哪里？

有的医院急诊流水还在使用门诊病历本，就诊后患者携带病历离院，患者复印病历无处可找。有些医院选择全面书写电子病历，可是病重通知书、知情同意书、会诊记录等等，常常无法电子化，无法与电子病历统一放在一起。最终，很多医院只能将电子病历打印出来和报告单、其他病历资料装订在一起。

目前，管理最好的医院可能是采用急诊预检分诊系统+电子病历+复写病历来管理急诊流水病历。在预检分诊过程中，患者信息、生命体征、病情评估情况、就诊时间等信息在挂号前被预先输入系统保存，医生接诊后书写电子，同时还有一份复写表格式病历，一式两份，医患各持一份。知情同意书、手术同意书、病重通知单等签字后，与表格式病历装订保存。

最后：急诊风险时刻存在，任何时候不能掉以轻心，口头的东西一定要转化为纸质版妥善保存，切记，切记……

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于网络。

责编 亦一


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