先心病患儿术后死于呼吸道出血？医方赔偿70余万！是误诊还是并发症？医院冤不冤？丨医眼看法

导读

一场诉讼，仍旧是没有赢家……

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

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手术做得再漂亮，也架不住围术期管理不到位。

案件回顾

2018年夏天，12岁患儿M因“发现心脏杂音10余年”入住北京某知名三甲医院。病历资料显示，患儿在生后10月因“呼吸道感染”就诊时发现心脏杂音，诊断为：“先天性心脏病，单心室，大动脉转位”，当时未予进一步治疗。

3岁时，患儿在当地医院接受“Glenn术”，术后恢复可。患者平时一般活动受限，活动后胸闷气短，伴心悸不适，四肢及口唇紫绀史，活动后加重。为求进一步手术治疗，门诊以“单心室，Glenn 术后”收入外科病房。完善术前检查后，医方于7月24日行“全腔静脉-肺动脉连接术、外通道-心房开窗术”，术后入恢复室积极检测治疗。

因患儿脱离呼吸机困难，8月9日行“气管切开术”，后气道频发出血，行“体肺侧枝循环封堵术”，术后逐步康复。但10月17日，患儿突发气道多量出血，转至监护室，最终抢救无效，于10月20日临床死亡。

死亡诊断：先天性心脏病、单心室、大动脉异位、肺动脉瓣中度关闭不全、肺动脉瓣二瓣化、右室流出道狭窄［肺动脉瓣漏斗部狭窄］、Glenn术后、心脏扩大、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）、心脏呼吸衰竭。

死亡原因：呼吸循环衰竭。尸体解剖报告书摘抄，肉眼记录：……距声门6cm处的气管黏膜可见一溃疡，最大径约1.8cm，表面可见凝血块，延伸至左右主支气管及各级支气管……。

结论：先天性心脏病患者因气管溃疡继发血管破裂出血，气道内凝血块阻塞，合并融合性化脓性小叶性肺炎，呼吸、循环衰竭死亡。

讨论：

1.气管壁疡形成、继而侵蚀其下大血管，导致大血管壁外膜血管破裂出血，导致双侧主支气管等气道阻塞，此为患者的主要死亡原因。

2.融合性化脓性小叶性肺炎也是导致呼吸功能衰竭，促进死亡的重要原因。

3.死者为先天性心脏病，存在陈旧性心衰改变。

4.双侧胸膜腔积液、腹膜腔积液为患者死前循环、呼吸衰竭导致的继发性改变。……

患方认为，医方在术前准备不足，手术操作不当，术后严重不负责任，其具有过错的医疗行为是导致患者死亡的直接原因。医方过错的诊疗行为给患方造成严重的精神打击和财产损失，患方于2021年1月诉至法院，要求医方赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工费、复印费，共计854287.72元；精神损害抚慰金100000元、尸检费20000元、鉴定费20000元。医方不同意患方的诉讼请求。同时提出反诉，要求患方支付尚欠医疗费。

法院委托鉴定中心对本案进行鉴定，出具《司法鉴定意见书》分析指出：

一、关于医方对患者诊疗行为的评价：

1.患者知情告知后全麻体外循环辅助下行“全腔静脉肺动脉连接术”。查阅手术记录，手术操作过程顺利，术后带气管插管呼吸机辅助通气安返PICU病房，术后给予血管活性药物静脉泵入、头袍呋辛钠抗炎、持续镇静、维持循环、适当利尿减轻心脏负荷、肝素钠抗凝及控制心律等治疗。术后患者发热，次日检查血象高、痰多，调整抗生素为美平联合稳可信，并留取痰培养；肾功能较差，给予留置床旁CRRT治疗；术后第6日患者神志完全清醒，肌力及自主呼吸恢复，血气良好、胸腔引流量不多，予充分吸痰后拔管后予面罩吸氧，复查血气良好。患者诊断明确，有手术指征，无禁忌症，医方手术方式合理，上述诊疗过程符合诊疗规范。
2.2018年8月3日（术后第10日）患者病情反复，痰培养示少量类酵母菌阳性，继续舒普深治疗，联合大扶康抗感染，持续氧合低，呼吸促，予行床旁气管插管呼吸机辅助通气，患者呼吸机条件高，撤机困难，需长时间呼吸支持，于8月9日（术后第16日）行气管切开，呼吸机辅助通气。予持续镇静、强心、床旁血滤、抗感染、降低肺阻力、加强气道管理等，8月11日开始痰多并可见血性物，14日、15日、16日患者多次气道内涌出大量鲜血，经镇静、吸痰，清理呼吸道、输血、停抗凝等处理后好转。
医方考虑与体肺侧枝有关，于17日行体肺动脉侧枝封堵术。术后次日患者再次发生气道大量鲜血涌出，经相关处理后好转。19日20：31突发氧饱和下降，予吸痰气道堵塞，给予球囊按压，阻力较大且出现皮下气肿，于20：45行床旁气管插管，氧合及心率血压回升。气管切开处予局部对位缝合，调整呼吸机减轻气道压力等。患者病情重，持续气道活动性出血，9月10日出现气道梗阻，外院会诊行纤维喉镜经气管插管进入，见气管插管前端孔径为软组织填充，旋转插管仍不能窥见气管腔，气切口处有漏气，拨除气管插管后再次行气管切开，术中可见气管前壁缺损2厘米×1厘米大小。后患者病情趋于平稳，9月20日开始行白天脱机锻炼，9月28日换8mm金属气管套管，套管口下方可见管腔粘膜肿胀，后反复出血喘憋，更换气切套管为6mm硅胶管无效后重新放置9mm金属气管套管后好转，患者病情逐渐平稳，在家属扶持下可适当下床站立活动。
10月17日患者开始反复出现气道大量出血，病情持续加重，10月20日19: 03再次突发气道大出血，皮球加压给氧，反复推注肾上腺素、纠酸、胸外心脏按压，心率、血压持续下降，循环、氧合难以维持。于20时15分临床死亡。尸检死因诊断：先天性心脏病因气管溃疡继发血管破裂出血，气道内凝血块阻塞，合并融合性化脓性小叶性肺炎，呼吸、循环衰竭死亡。
患者于8月11日起开始出现血痰及多次气道大量鲜血涌出，医方没有行纤支镜检查明确出血部位及性质；医方考虑与侧枝有关并行封堵治疗，症状没有好转并持续加重；患者术后气管插管及气管切开时间较长，应考虑是否存在气管插管的合并症，查阅护理记录及医嘱，未见关于气道的相关记录，医方呼吸道管理可能不够规范；同时9月10日明确气管前壁有缺损，在病情稳定后未能及时放置支架，医方存在过错。

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二、关于医方医疗行为与患者损害后果因果关系分析：

无论是经鼻或经口气管插管，还是气管切开后插管，都可引起不同层面的损伤。可造成环状软骨的糜烂、溃疡，继而肉芽增生、纤维瘢痕形成，造成声门及声门下狭窄。气管切开从造口处至气囊水平之间可发生不同程度的气管软化。此外插管的尖端可撑在气管壁，造成气管壁的炎症、肉芽组织的增生，造成气道的阻塞。当损伤累及气管全层及气管外器官时，可能引起气管食管瘘，甚至引起气管无名动脉瘘。
预防：首先，要仔细选择切口位置。其次，尽量采用小口径的插管。更重要的是要减轻气囊对管壁的压追，应采用大容量低压力的气囊。此外有效控制感染以及细致的气管造口护理，都有利于减少插管后气管损伤的发生。
普通口腔气管插管一般不超过 72h，使用经鼻气管插管低压或等压气囊可保留1周或更长时间。气管插管或气管套管之气囊充气以使气道密闭而不漏气为原则，其压力一般应不超过2.7kPa （20mmHg），气囊应每4-6h放气15min。低压气囊气管插管可每二天放气15min。
患者先天性心脏病，医方诊断明确，有手木指征。术后心功能不全、肺部感染致需要长时间有创呼吸机辅助呼吸，患者气管插管后第8天（8月11日）开始痰多并带血，14、15、16日多次气道内涌出大量鲜血，医方没有行纤支镜检查明确出血部位及性质；医方考虑与体肺侧枝有关行体肺动脉侧枝封堵术无效；后发现气道梗阻、气管前壁2×1cm² 缺损，在病情平稳期没有考虑行气管内支架治疗；对于气管插管护理可能不规范，导致气囊长时间压迫气管壁，致局部缺血坏死，气管粘膜感染、糜烂，并逐渐侵及血管致出血。医方存在过错，与患者的损害后果存在因果关系。
本案，患者自身疾病严重、复杂，需行手术治疗；术后亦需抗凝治疗，治疗存在矛盾；术后心功能差、肺部感染控制困难需长时间有创呼吸支持；发生气管损伤为呼吸支持难以完全避免的并发症；自身疾病的性质及程度是其损害后果的主要原因。

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鉴定意见为：医方在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有因果关系，属次要原因。

最终，法院采纳鉴定意见，认定医方对患者的损害后果按照40%比例承担侵权责任。

判决医方赔偿护理费9120元、住院伙食补助费4560元、营养费2280元、交通费2000元、住宿费8000元、误工费2000元、死亡赔偿金590792元、丧葬费21233.60元、复印费483.12元、精神损害抚慰金50000元，合计690468.72元；案件受理费13743元，由患方负担2878元，由医方负担10865元。鉴定费40000元（包括尸检费20 000元），由患方负担24000元，由医方负担16000元。

人工气道球囊如何管理

人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。

2014年，为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，制定了《人工气道气囊的管理专家共识》。

专家共识给出了一些推荐意见：

推荐意见 1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸。对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B 级）。
推荐意见 2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C 级）。
推荐意见 3：应使气囊充气后压力维持在 25-30 cmH₂O（推荐级别：D 级）。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B 级）；无该装置时每隔 6~8 h 重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值 2 cmH₂O；应及时清理测压管内的积水（推荐级别：E 级）
推荐意见 4：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E 级）。
推荐意见 5：应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道（推荐级别：E 级）。
推荐意见 6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止呼吸机相关肺炎（VAP），尤其是长期机械通气患者（推荐级别：A 级）。
推荐意见 7：当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E 级）。
推荐意见 8：为预防 VAP 发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A 级）。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A 级），宜进行间断吸引（推荐级别：D 级）。
推荐意见 9：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A 级），阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值≤110 ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值≤15 %（推荐级别：D 级）。
注：推荐意见的推荐级别按照 Delphi 分级分为 A—E 级，其中 A 级为最高。

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在临床上接触气管插管、气管套管的小伙伴都经常会涉及到人工气道的气囊，你们都是怎么管理的？利用压力表测量气囊压，还是用手按一按感知一下压力？测量压力的数值是否写在了特护记录或者病程记录上了？间断给气囊放气，按要求做到了吗？如果做到了，记录在案了吗？

人工气道难免会造成气道的损伤，日常护理过程繁琐，细微之处见功夫。如何质控，如何记录，遇到情况如何处理，都是体现一个医院技术水平和管理水平的关键。特别是当人工气道导致并发症的情况下，各种记录会反映出临床医护是怎样护理的、怎样处理的。只有证明护理过程符合标准，出现并发症后给予了合理且积极的处理，才能减少责任，降低赔偿金额。发生并发症但完全无责的鉴定结论几乎是得不到的，能够争取到轻微责任，已属不易。

话说回来，作为孩子的家长，斥巨资到北京做手术，心里肯定是抱着治愈的希望。最终，在医院里面挣扎114天，孩子离世，对于家长的打击还是很大的。

因此，一场诉讼，仍旧是没有赢家……

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网

责编 亦一


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