拿错报告单，误吃3个月的药后，患者找上门来了！医院：这药对人体无伤害……

导读

谨记：患者安全，我们才安全！

来源：医脉通

作者：亮叔

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

吃了3个月药症状反而严重了！竟然是之前医院的报告单出了错误？

到底是怎么回事？

01

据江西广播电视台报道，今年2月，50岁刘女士因四肢关节不适、乏累，自觉可能得了骨质疏松，于是到当地县人民医院骨科就诊，拍片做了骨密度检查。结果还挺严重，医生给开了“骨松宝”颗粒，嘱其至少要吃上3个月。

刘女士就回家吃了三个半月的药，但感觉症状越来越严重，不但四肢疼痛加重，连颈椎和腰也痛了，手还出现了麻木的情况。

图源：见水印

于是6月份，她再次去医院就诊，又进行了骨密度检查，当主治医生看到前后两份报告后觉得报告单有问题，后来刘女士从放射科医生处终于得到了答复：原来第一次做的检查，报告单搞错了！

第一次做的检查，报告单不是刘女士的检查结果，而是一位63岁病人的检查报告，按照当时那份拿错的报告单上显示骨密度T值评分为﹣2.3，参照诊断标准是骨量减少。但刘女士在重新核对后找到真正属于她的那份单子上显示T值为1.8，诊断标准为正常。

图源：见水印

医院承认报告单出错，同时也认为“骨松宝”这个药正常人也可以吃，不会对人体造成伤害。

医院给出补偿方案，为刘女士退回检查和治疗费用，再加上误工费，总共赔偿7000元钱左右。然而，刘女士对这个处理结果并不满意，提出要求赔偿五六万。

02

看病、拿药、取药、服药本是一个简单的流程，若不注意还真是会闹乌龙，甚至引发严重的后果。

2017年瑞安一医院药房发药时将50mg一粒的国产熊去氧胆酸片剂发成了250mg一粒的进口熊去氧胆酸胶囊。

2018年马德里一家医院心脏移植术后需服用100mg的麦考酚酸脂预防器官排斥反应，但年仅9个月大的婴儿误服了超过正常剂量10倍的药物！多出这个简单的“0”直接要了婴儿的命。

2019年河南一家卫生院开处方时出现了阴阳双面处方的情况，而处方正反两面上的药分别是阿莫西林与阿司匹林，本该服用阿莫西林的患者，却误服成阿司匹林，吓得患者一身冷汗。

2020年吉林一女童因感冒去看病，医生误开成了抗癫痫药，最终医院将涉事医生停职。

过往种种看似小概率事件，一旦发生就能引发巨大波澜甚至导致连锁反应，想想真是细思极恐！

从以上案例和临床工作经验来说，药物出错通常会发生在两种药物名称、外观、读音相似时，所以才有了医院药物管理制度。

但像刘女士这种因为被搞错了报告单而导致白吃了三个月药物，说句不合适宜的话，真是上天注定了这个不幸要掉到头上了，因为单看检查结果，医生对症开药，原本是很正常的诊疗过程啊。

笔者也在自己医院查了查“骨松宝”这个药，厂家、剂量正好和刘女士所服用的药物一样，该药主要功效是强筋壮骨，预防骨质疏松和治疗因此引起的骨痛、骨关节炎。

图源：作者供图

那该药是不是如医院所说的不会对人体造成伤害呢？说明书中不良反应一栏显示可能出现恶心、呕吐、腹胀、胃部不适、皮肤瘙痒、皮疹、胸闷等无治疗无关的症状。

虽然从相关报道中并未看到刘女士出现这些不良反应，但也不能说该药对人体不会造成伤害。医院这种说法欠妥。

因为百姓不是学医人士，医学相关术语他们不懂，他们的固有思维里“是药总有三分毒”。或许医院负责人想表达的意思是：该药对人体不会造成什么致命、致畸等严重的不良反应，正常人体能快速代谢。

显然，对处在弱势、委屈、受到伤害甚至被侵犯的患者来说，一句“不会对人体造成伤害”是不够的，如今事态发展，医患对立关系使这句话的分量更加沉重，现代社会只会接受敢于担责纠错之人，而对推责、退缩的现象感到愤慨。

03

串起整件事，如今呈现在我们面前的结果，其实就是一个“奶酪事件”。

2月，放射科出具的报告因为没有细核对患者身份，误将别人的报告结果传到了刘女士手上，这是源头。

刘女士拿到报告单后直至第二次去医院就诊的这段时间里，也没有看过报告单上的患者信息是不是自己，这是第二层渗透的奶酪。

主治医生看报告单时如果能多询问一句，或许刘女士也就不会白吃了三个月的药，这是第三层隐性的纱窗，可惜“敌人”又飞了进去。

最后通过医院处理时，医院负责人倘若能更懂医患纠纷的处理之道，在承担错误的时候点到即止，不再补上那句话，也就更能安慰患者、媒体和百姓的心情，这也是亡羊未完全补牢的最终结局了。

医务人员每天都在执行的患者身份核对制度真的不是嘴上说说，这都是前人用惨痛的教训和宝贵的经验告知我们医路比蜀道更难走，只有抱着严谨的工作态度，严格地执行制度，才能保障我们的就医道路安全系数更高。

毕竟，患者安全，我们才安全。

责编 小脉 亦一


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