知名三甲医院做整形手术失败，因一个原因，医方被判承担全部赔偿责任丨医眼看法

导读

很多医生错误认为，患者没有病历就没有证据。不错，患方没有病历确实举证不能，医方也失去了证明自己无过错的证据。

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

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双眼皮手术失败，病历不全导致鉴定不能，导致医方负担全部赔偿责任。门诊病历不留存，风险太大。

案件回顾

北京女孩L， 1997年出生，于2013年7月1日，到北京某知名三级甲等综合医院整形科就诊，诊断为双侧单睑，上睑下垂，内眦赘皮双侧，双侧力微弱。当日患者签署手术知情同意书，行切开去脂重睑术，上睑轻度下垂矫正术，内眦开大术。手术知情同意书中本病历重要情况或特殊问题一栏中载，无（删除），两侧不完全对称，意外情况和并发症及危险性一栏中载有术后效果不满意，需二次或多次手术的可能，术后双侧不可能完全对称等。

2014年2月21日，患者再次至医方处，诊断左上睑术后，上提不够。当日患者签署手术知情同意书，行左上睑修复术。

患者于2017年6月因双眼皮手术失败将医方告上法庭，在庭审司法鉴定环节，受委托的鉴定机构向法院寄送了不予受理告知书，认为现有病历材料不完整，缺少患者两次手术前病历记录、两次手术记录、两次手术后的病历记录，亦无病历记录明确目前的损害后果，故不具备进行委托项目的鉴定条件。为此，法院要求双方继续补充鉴定材料，患者提交了门诊病历，但称因医方未进行记载，故内容空白，医方不予认可，称患者所述不属实，医方已经在门诊病历本上记录了相关情况。经询，医方表示未建立门诊病历档案，除知情同意书外无其他病历材料。

法院指出，患者为证明医方医务人员有过错、损害结果、诊疗行为与损害之间具有因果关系，申请医疗损害鉴定；但因检材不足导致鉴定终止。

对此，法院认为：

首先，医方应建立完善可备查的诊疗资料，虽医方对是否必须保管门诊病案存在异议，但根据权利义务对等原则，医方在享有不建立、保管门诊病历档案所带来便利的同时亦应对由此导致事实无法查明的情况承担责任，根据鉴定机构的不予受理告知书，本案鉴定中术前、术中、术后病历材料均缺失，医方应就此承担证明责任。

其次，根据证据规则，当事人对自己主张的事实应提供证据加以证明，但未书写病历属于消极事实，患方对于消极事实的举证客观上难以实现，而病历的书写、保管由医方主导，医方更为接近待证事实，存在举证上的便利，现医方就其所述的已经书写病历情况未能提供任何证据，应当承担举证不能的不利后果。

据此法院认为，本案系因医方原因导致检材缺失，鉴定终止，结合2013年7月1日医方知情同意书存在涂改和手写打印体混用瑕疵的事实以及医方科主任向患者出具的承诺，本院认定医方在对患者实施诊疗过程中存在过错，应对患者主张的损害承担侵权责任。

最终，法院判定医方赔偿患者医疗费33 690.72元、交通费5000元、精神损害抚慰金3000元。

2020年患者再次将医方诉至法院，患者称为了修复眼睛，放弃申请学校要求的暑假实习并赶回国内，于2018年6月4日在医方进行了双眼皮修复手术。患者认为，手术及术后恢复期间遭受了很大的人身伤痛，很长一段时间要服用抗抑郁的药物维持糟糕的情绪。患者认为，医方在医疗过程中存在明显的操作失误导致患者手术失败，因此产生患者后续的双眼皮修复的费用，依法应当承担侵权责任。

要求医方：

1.支付修复手术费38 517.64元；

2.支付交通费22 671元；

3.支付精神损害抚慰金150 000元。

医方辩称，不同意患者的诉讼请求。患者没有证据证明医方医疗行为有过错，要求医方赔偿手术费没有事实和法律依据。关于交通费，患者没有证据证他主张的交通费与本案有关，不同意赔偿交通费。关于精神损害抚慰金，在上次诉讼的民事判决已经支持了精神损害抚慰金，所以不应重复主张。补充：不认可医方的医疗行为有过错，医方诊疗行为和患者的损害后果之间没有因果关系，患者依据的只是上次诉讼的民事判决书，这是法院根据当时的病历推算的，不能证明医院有责任，所以不同意支付修复费用。关于机票费用，患者没有提供证据证明患者在美国就读，患者往返期间是寒暑假，也不能证明往返和治疗有关，故不同意支付患者主张的交通费。关于精神损害抚慰金，患者没有证据证明医方的诊疗行为和患者之间有损害后果，即便依据判决书推断医方承担责任，在上次的判决中已经有写了。

最终，法院判决医方赔偿后期治疗费38 517.64元，交通费5000元。案件受理费4468元，由患者负担3701元，由医方负担767元。

法院认为，已有生效判决认定医方在对患者实施诊疗过程中存在过错，应对患者主张的损害承担侵权责任，应当对患者因后续修复产生的医疗费承担赔偿责任，因此患者主张的医疗费本院予以支持。关于交通费，患者提交的证据不能证明其所主张的交通费金额，但考虑患者就医期间确有交通费发生，综合考虑酌定为5000元。关于精神损害抚慰金，患者本案中主张的精神损害抚慰金，于法无据，法院不予支持。

医疗美容纠纷多，风险防范不容忽视

2020年，上海某法院发布了《2015年-2019年医疗美容纠纷案件司法审判白皮书》，指出医疗美容纠纷案件数量一直呈增多趋势，自2017年起，此类案件数量激增。其特点为：

1. 所涉医院均系民营医院；

2. 就诊者以女性为主，鼻部手术占多数;

3. 简易程序适用率较高,调解撤诉率较高;

4. 审理周期较长;

5. 原告主张金额与获得裁判支持的金额差异较大;

6. 实际完成鉴定程序的案件较少;

7. 案件主要争议集中于医方三大行为：双方争议焦点主要集中在医院告知是否充分、书写病历是否规范、手术操作是否不当等三大行为。

与传统医疗服务以治愈病痛为目的不同，医疗美容以美化外貌、形体为主要目的，该类纠纷审判发现案件证据举证质证存在难题。

民营医疗美容机构由于经营管理制度、执业人员流动性大等因素影响，存在患者病历材料缺失、不完整、医疗产品无法溯源、医师资质材料无法提供等情况。因医疗损害鉴定主要依靠相应的病历作为鉴定材料，患者往往不能举证，仅依靠医院简单的病历不能完全反应就诊者的就诊过程，导致鉴定的依据不足。

患者在诊疗前由于通常缺乏相应的检查，没有任何病历材料，出现损害后果后，无证据证明医疗行为发生前的身体状况。一旦发生医疗纠纷，患者多无法有效固定证据，面临相应的诉讼风险。实践中，民营医疗机构涉诉案件中因鉴定材料不足导致医疗损害鉴定不能的比例远高于公立医疗机构涉诉案件。

医疗美容的病历书写和管理要到位

门诊的医学整形项目多数服务于健康者，也就是患者皮肤、组织通常是完整的，而治疗要破坏这种健康状态。而且，患者通常是追求较高的美容效果，因此对于术后效果要求比较高。一旦发生纠纷后，医方往往处于比较不利的状况。根据病历管理的相关规定，门诊病历“一般”由患者自行保存。但由于医学整形专业的特殊性，为了保证医方能够提供证据证明医疗行为无过错，其病历管理应该有所不同。

建议门诊病历医方留存。首先，患者的主诊医师必须是有符合相关要求的具有资质的医生；其次，患者治疗前需要充分的知情同意，签署意见书；另外，患者术前术后应有照片留存，对比治疗前后的效果；最后，术者需要对患者的治疗效果进行跟踪随访，评价治疗效果。为了反映、证明这些事实，一份完整、规范书写的病历非常重要。

住院病历按照病历管理办法执行，至少应保持病历资料30年。诊疗过程也应充分告知，留取治疗前后的照片资料，方便术后进行对比及随访。

总是强调病历书写、保存的重要性，仍旧很多医生对此不屑一顾。很多医生错误认为，患者没有病历就没有证据。不错，患方没有病历确实举证不能，医方也失去了证明自己无过错的证据。由于病历不能鉴定如果归咎于医方，那么医方将面临程度100%责任的可能。病历的作用不容小觑，尽量好好完善吧！

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网。

责编 小脉

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