52岁男子反复发热，原以为肝脓肿所致，万万没想到问题出在“菊部地区”？！

导读

本以为吊了水就万事大吉了，想不到，他们的医院之旅才刚刚开始。

来源：“复旦大学附属中山医院感染团队”微信公众号

作者：苏逸 黄英男

“快点过来，乒乓球快开打了！今天混双中国对日本！”比赛还没开始，赵妈早已端坐在电视前，招呼着赵爸快来。

“哎快好了。”浴室里隐约传来赵爸的声音，淹没在莲蓬头的水声中。

“漂亮！这个球好！老赵你怎么还不来，洗个澡怎么要那么久？”

“来了，这就过来了。”

“哎呦！这个球可惜了！哎你怎么脸色不太好，不舒服了？”看到赵爸一脸没精神的样子，赵妈迅速用手试了下赵爸的额头：“好像有点热。”

“有点没精神，可能刚才洗澡着凉了。”

“我找个体温表去，你看着点比分。”

五分钟后，

“38.8℃！老赵你发烧了啊！”

“唔，是有点难受。”

“得，球也别看了，收拾收拾去医院吧！”

急诊室里，出出入入的人们行色匆匆。赵妈带着赵爸挂号、看诊、付费、验血，终于在补液室坐定的时候，补液室的电视上显示混双比赛刚刚结束，中国队输了。

医生说赵爸是细菌感染，给吊了抗生素。看着吊水的赵爸有气无力地歪在补液的椅子上，赵妈一阵心疼。

吊完了水，赵爸精神稍微好了些。夜已深，两人回到家已是身心俱疲。本以为吊了水就万事大吉了，想不到，他们的医院之旅才刚刚开始。

2天后，男单1/4决赛，马龙对埃及阿萨尔打得正顺，赵妈看得目不转睛，赵爸又发烧了。

这次发烧比前一次还要厉害，体温量出来有40.2℃。眼看着水银柱已经快要飙到顶，赵爸裹着被子还在瑟瑟发抖。

图源：摄图网

赵妈赶紧带着赵爸二进急诊室。这次医生除了验血，还给开了CT。

做完检查，医生对着电脑看得眉头紧锁，“病人肺里有一点点炎症，主要是肝脏里有好多病变，结合他这个症状和验血，估计是肝脓肿了。这次用药得多用几天了。”

赵妈的心头一惊，这么多年，赵爸除了血糖高点，身体一直还不错。怎么这次就肝脓肿了呢。来不及多想，医生已经开了三天的吊水。付款，拿药，补液室排队，赵妈搀扶着赵爸，身影淹没在急诊室的人流中。

这次吊了水之后，赵爸的精神却没有像第一次恢复得那么好。第二天下午，赵爸突然觉得右边肋下好痛，痛得他不敢深呼吸，后来痛得实在忍不住了，让医生给开了止痛药才缓过来一点。

赵妈心疼得背过身去直擦眼泪。心里平静了一会之后，决定最后一天水就不吊了，去大医院，去中山医院看病。

中山医院急诊室里，患者很多，但是医生看得也快，不多一会就轮到了赵爸。听说他有发烧肝脓肿，用了药不但没好反而还新发了胸痛，医生赶紧给开了验血、胸腹部CT单子和B超。

有一个叫“血培养”的项目，赵爸被结结实实抽了五大瓶血，赵妈看得直眼晕。

做完检查回到诊室，医生看到赵爸的CT，告诉他们一个坏消息：赵爸之前的肝脓肿还在，肺里的炎症却明显加重了——这也就是导致赵爸胸痛的原因。

病情来势汹汹，用了药反而加重，赵妈一时六神无主。医生也觉得赵爸的病不太简单，他给赵爸继续开了吊水，建议他们去看感染病科门诊：“我们医院看感染方面的病，尤其是这种疑难复杂的病，非感染病科莫属，他们在全国都很有名。”

有了急诊医生的“内部消息”，苦于“烧香找不到庙门”的赵妈内心升起一线希望。但是打开挂号的app，赵妈发现几个平台上胡教授的号都早已被抢夺一空，刚刚安定的心又悬了起来。

周一中午，还不到开诊的时间，赵妈就已经焦急地候在胡必杰教授诊室门口，她想等会问问教授能不能给加个号。说实话她心里一点底都没有——离开诊还有一个小时，门口的几排椅子就已经不够候诊患者坐了，不知道教授要看到几点才能看完，人家还能给加号吗？

下午一点半，胡必杰教授准时出现在了门口，“胡教授，胡教授，我丈夫发烧，吊了水反而还严重了，能不能给加个号啊？”赵妈把心里早已组织好的语言连珠炮一样说给胡教授， 胡教授没有端架子，同意了她的请求。赵妈喜不自胜，差点落下眼泪来。

候诊区的窗边，俩人从正午阳光一直等到万家灯火。这中间，赵爸又去隔壁楼的急诊室吊了趟水，精神好了点回来继续等。晚上七点半，终于轮到赵爸就诊了。

说真的，他们心里真是佩服胡教授这“持久战”的功力。

图源：摄图网

诊室里，感染病科胡必杰教授仔细地询问了赵爸生病前后的情况，也觉得他的病情比较蹊跷，把他收到了病房治疗。

“男，52岁，江苏人，反复发热1月余，既往2型糖尿病，血糖控制不佳；血白细胞以及炎症标记物明显升高，肝功能异常；胸部CT见两肺多发炎性病灶，2天后复查病灶进展明显；腹盆CT见肝内多发低密度病灶，考虑肝脓肿；心超未见明显异常；急诊的血培养刚刚报阳，培养时间14个小时，全部5瓶都是阳性，革兰阴性杆菌。”

查房时，床位医生简要汇报了病史。

“诶，说到这里，大家是怎么考虑的？”胡教授问道。

“患者有糖尿病基础，免疫力差，肝脏有脓肿，细菌入血播散到肺里了呗！”床位医生抢答。

“意思是肝脓肿是原因咯？这个是最常见的考虑，但是这个患者其实有些细节，细想想可能没这么简单；大家再思考下，肝脓肿是原因，还是结果？先有鸡还是先有蛋？”

“如果肝脓肿是原因，肝脏病灶一般应该单发为主，或者先有一个比较大的‘祖先’病灶’，然后再播散形成相对较小的‘子孙’病灶，然而这个患者肝脓肿是多发的大小相似的病灶，看起来它们的‘年龄’差不多；”

“而且细菌从肝脏入血，再到肺里，一般来说发展得要慢一些，但这个患者在短短2天内，肺部病灶就进展如此之快；”

“会不会其实肝脓肿是结果，而血流感染是原因，比如有某个隐匿病灶向血液中释放了很多细菌，细菌随血流播散到肝脏和肺部，引起肝脏多发的、大小相似的脓肿病灶，以及快速进展的肺炎？”

“表面上看来，两种情况的结果差不太多，但是不同原发部位的感染，治疗原则、抗菌药物选择、治疗疗程不完全相同，所以探究这个逻辑关系，是非常有意义的。”

“革兰阴性杆菌最大的大本营是在肠道，这个病人会不会有肠道的病灶，由于某个契机释放了很多革兰阴性杆菌，导致了后来的一系列病变？”

一场分析下来，大家无不点头称是。

带着这个问题，胡教授带领大家来到患者赵爸床旁，询问患者近期有没有肠道的问题，比如腹痛、腹泻、胃肠道手术的病史。

听到这个问题，赵爸和赵妈两人吃惊地对望了一下，还是赵妈先开了口：“你们是打听到什么了吗？我们确实做过肠镜，不过是一个月前的了，医生说问题不大，所以也没用药。”说完把手机里拍过的肠镜报告和病理报告给医生们看。

• “肠镜报告：肛门口见直径约2cm隆起，似见开口，见脓性分泌物覆盖。考虑肛门口脓肿可能。”

• “病理报告：肛门口黏膜示急慢性炎。”

医生们兴奋地传阅着这份肠镜报告，啧啧称奇：肛周脓肿非常可能就是那个充满罪恶的隐秘的角落：如果无人打扰，它除了引起“菊部地区”不适，也许并不一定会捅什么大篓子；

图源：摄图网

但经过活检之后，来自肠道的病原体从活检伤口进入血流，就引发了后来肝脓肿和肺炎的一系列事情；而脓肿活检后没有用抗菌药物治疗，是导致细菌入血、感染扩散的重要原因。至于为何近一个月后才发病，可能与患者的免疫状态有关，免疫状态差会给血流中的细菌可乘之机，进而大举进攻犯上作乱。

医生再次给赵爸做了肛周查体，不过此时肛门口和肛管内并未检查出明显的异常，可能是原发病灶经过近些天急诊的抗感染治疗已经痊愈，但是“遗毒”造成的影响——血流感染、肝脓肿、肺炎还远远没有结束。

至此，赵爸的肛周脓肿致血流感染，进而播散导致肝脓肿和肺部感染，诊断基本明确了。赵妈笑话赵爸是“菊花残”导致的“满身伤”。

经过进一步评估，除了肝和肺部之外没有发现其他部位播散的证据；医生给赵爸安排了肝脓肿的穿刺，把肝脏深部的脓液引流出来，经过微生物学检验，所培养的结果与赵爸血液培养的结果相同，都是肺炎克雷伯菌——肠道里常见的革兰阴性杆菌，进一步印证了之前的推测。

经过针对性的治疗，赵爸的体温恢复了正常，肺部和肝脏的病灶都明显缩小了，复查血培养转阴了。住院6天之后，医生批准赵爸可以出院回家，到家附近的地段医院继续每天一次的吊水治疗。

回到阔别多日的家中，正巧赶上万众期待的乒乓球男团决赛。

“反手！”

“防住！”

“上手！”

“漂亮！！！”

经过艰苦的鏖战，中国男团卫冕冠军，赵爸赵妈击掌欢呼，不知何时，两人的眼中都已含满了泪花。

医生提醒

什么是肝脓肿？

肝脓肿是指肝实质内单发或多发的脓性物积聚，大多是细菌性、混合性脓肿，是消化系统常见严重疾病。细菌性肝脓肿是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染。

细菌性肝脓肿如何发生？

糖尿病成为肝脓肿的易患因素，其他免疫力低下，有肝脏外伤史者，有胆道疾病病史者都容易发生肝脓肿。

得了肝脓肿一般会有什么症状？

肝脓肿典型症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大，体温常可高达39℃~40℃，伴恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛。如果上腹部压痛、肝区叩痛明显，皮肤存在黄染并且出现了寒战、高热，患者应及时就医。

肝脓肿如何治疗？

肝脓肿的治疗包括充分引流和抗菌药物治疗。通常推荐CT或超声引导下经皮穿刺引流（置管或不置管）。抗菌药物的选择，需覆盖肠杆菌科细菌、厌氧菌、肠球菌，推荐疗程为4-6周，最初2-3周可给予静脉抗生素，直到患者的全身症状改善和引流完成，余下的疗程可使用口服抗生素来完成。具体疗程需根据影像学情况，治疗应持续到脓腔完全或近乎完全消失。

责编 小脉

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