医生不服别的，就服比自己水平高的人

导读

要做大手术需要硬实力，那把手术做小呢？

来源：“温柔医刀”微信公众号

作者：Dr春哥

在外科医生的圈子里有一种比拼，叫“大小”的比拼，当然这个大小不是指职位、权力、帽子，而是指手术大小。外科医生手术做得越大，清扫范围越广，切除器官越多，越受大家尊崇。

手术做得大，做得难，做得复杂，说明技术好，能力强，水平高。外科医生不服别的，就服比自己厉害的人。

以前外科界盛传一种说法，大医生拉大口子开大刀，讲的就是类似的意思，拉大口子便于开大刀，会开大刀的就是大医生。

当年外科不同专业间也存在一条鄙视链：搞颅脑的看不起搞心胸的，搞心胸的看不起搞普外的，普外搞肝胆的看不起搞胃肠的，搞胃肠的看不起搞甲乳的，搞甲乳的又看不起搞骨科的，从某种意义上也是反映了外科医生对高级别、高难度、高风险手术的推崇。

当然，随着医学技术的进步和治疗理念的更新，这种观点早已过时，因为在腔镜时代，不用拉大口子甚至不用开口子都可以做大手术，手术大小已和切口长短无关；而且，各个专业都有复杂、困难手术，手术都可以做得很大，并不存在一个专业的手术就比另一个专业的手术难度大，一个专业的医生就比另一个专业的医生更有优越感的说法。

但是，外科医生骨子里对手术能力的比拼和向往并未消失，纵观网络上的各种手术直播，点击量最大，观看人数最多的就是那些难度大、风险高的手术。

把手术做大需要硬实力。

没有金刚钻，别揽瓷器活。没有扎实的专业技术基础，没有丰富的器官解剖知识，没有高超的外科操作能力，没有无畏的胆识和信心，怎敢去碰硬骨头手术？

就像一个肝脏肿瘤侵及尾状叶或第二肝门的病人，如果常规肝切除手术都做得胆战心惊，敢去碰吗？就像一个胰腺肿瘤侵及门静脉的病人，如果普通胰十二指肠切除手术都做得很吃力，敢上台吗？就像一个直肠癌闭孔淋巴结有转移的病人，如果日常直肠前切除手术都做得血肉模糊，敢去清扫吗？

要想做好D2清扫手术，就必须要有D3清扫的能力；要想做好D3清扫手术，就必须具备D4清扫的水平；要想做好D4清扫手术，就必须具备血管外科的技术！

也就是说，外科医生的实力和水平始终要高于即将要面临的手术，否则都不敢站上手术台，甚至一开始可能就会认定这样的病人不能手术切除或没有手术指征。

因此，要做大手术或把手术做大需要硬实力，那把手术做小呢？

当然，这里说的把手术做小不是指该做D3清扫的做成D2清扫，该做D2清扫的做成姑息切除，而是指做小手术或做创伤不那么大的手术就能解决问题，而且不影响治疗效果。

曾经有一个病人，多发性肝脏占位，在外院进行了肝脏多发肿块的切除，手术做得很大，右侧肋缘下的切口就有二十多公分。手术后一个多月，患者刚从手术中恢复过来，又出现了排便困难和大便带血，到门诊一做检查，发现直肠上有一个肿块，已经侵及了肠腔一周，肠镜活检明确是腺癌。

所以，这个病人实际上是直肠癌肝转移，而不是肝癌合并直肠癌。如果一开始就能明确诊断，那这个病人就只需要做横结肠造瘘手术解决排便困难的问题就可以，随后再结合化疗和靶向治疗，而不需要做那么大的肝脏肿瘤切除手术。

还有一个年轻的女病人，因为发热、腹痛于外院就诊，CT检查发现右侧髂窝鸡蛋大小肿块，包裹右侧输尿管，当时考虑回盲部肿瘤侵及输尿管，于是在当地医院进行了剖腹探查、右半结肠切除、右侧输尿管松解手术。手术后病理证实为化脓性阑尾炎，所谓的回盲部肿瘤实际上是阑尾周围脓肿。

所以，这个病人如果主管医生当时优先考虑炎性肿块的可能，就可以先进行抗炎治疗，等炎症消退后再进行腔镜探查手术，或许只做个腔镜阑尾切除手术就可以，而不需拉那么大的口子，做那么大的右半结肠切除手术，还承受巨大的输尿管损伤风险。

所以，要把手术做小看起来简单，实际上并不简单，不仅要具备做大手术的能力，还要具备疾病诊疗的全面知识，了解专业之外其他学科的进展，更要控制自己的双手，克制看到肿块就想扑上去切切切的冲动。

外科医生，看到有适合自己专业的手术病人内心都会升腾起一种欣喜，又有活干了，又有用武之地了；然后，脑子中就会构思各种手术方案，同时，也为自己的手术方案寻找各种依据和佐证。

这时候，要控制自己心中“做大做强”手术的欲望是很难的，要说服自己不做手术更难，尤其是在病源不那么充足，工作量不那么饱和的情况下更是如此，这形同是跟自己作对，把自己伸出去的手强行收回。

比如一个进展期低位直肠癌病人，看着手术可切除，但是指南上又推荐先行新辅助治疗，这个时候你是建议病人直接手术还是建议病人先进行新辅助治疗？

建议病人进行新辅助治疗，那是遵循指南的推荐，从治疗原则上讲当然没有问题，但是，万一病人新辅助治疗之后不回来了呢，到其他医院就诊或找其他医生做手术了呢，病人不就流失了吗？

对大医院大专家来说，病人排着队就诊，多一个不多，少一个不少，当然没有病人来源的压力和顾虑；可是对小医院小医生来说，病人本就不多，今天流失一个，明天流失一个，外科医生还怎么当，还当不当？

任何情况下，反自身利益的决定是最难做的，因为，这是跟自己较劲，跟自己的切身利益较劲；但是，越是在这样艰难的情况下做出的正确选择，越能体现医生技术的卓越和医德的高尚！

所以，对外科医生来说，做大手术难！做大手术，不仅要有高水平，高技术，还要有大心脏，要承受大风险；但是，把大手术做小，甚至说服自己不做手术更难！因为，这不仅要有疾病诊疗更全面的知识，还要求外科医生换位思考，站到病人的立场考虑什么是最好的治疗，什么是最适合病人的治疗！

当然，如果外科医生能从容做到这一点，说明他已经从外科匠人成熟，真正晋升成为了外科大师；而且，在利益上会首先顾全病人，真正做到了医者仁心！

责编 敬敏

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