医院“国考”成绩单暴露不足：医院公益性越来越弱，经营效益越来越差？

导读

在总会计师设置上，相关部门责任仍需进一步落实。

来源：“健康界”微信公众号

作者：王丹丹

近日，国家卫生健康委办公厅发布关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报，通报提及，全国共2508家三级公立医院参加2020年度绩效考核，其中设立总会计师的三级公立医院占比约为72%，较2019年明显提升。

宁夏、甘肃、内蒙古、安徽、广东等省份，设置了总会计师的三级公立医院比例相对较高。

国家卫生健康委在《通报》中专章提及“通过绩效考核发现的主要问题”，专门指出：在总会计师设置上，“相关部门责任仍需进一步落实”：

在未设立总会计师的三级公立医院中，有68%的三级公立医院由于岗位设置和编制问题等，导致未能按照要求设立总会计师；

在设立总会计师的医院中，约30%的总会计师未能进入领导班子，总会计师职能尚未完全发挥。

医院不仅是治病救人的机构，还是一个营收以亿为单位的独立经济单元，要想行稳致远，就需要一个“账房先生”做好“财务管理”。

这个“账房先生”需要懂医疗业务，做到业财结合，才能与医院管理者共同行驶好医院这艘“巨轮”。尤其是在新医改和DRG/DIP医保支付方式改革的大背景下，总会计师对三级公立医院的作用日益显著。

2012年1月1日起施行的新《医院会计制度》，是推进和深化2009年“新医改”的一项重要内容，至今已10年。

尽管在2017年，原国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局联合发布《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》（下文简称《意见》），提出2018年年底，全国所有三级公立医院全面落实总会计师制度。但是，这项工作推进缓慢，被2019年度的“国考”通报着重“点名”：

全国设立了总会计师的三级公立医院数量不足一半，部分医院尚未完全落实总会计师职责、权限，未能充分发挥总会计师在医院重要经济事项分析决策中的专业优势。

《意见》明确，到2025年，推动三级公立医院设置总会计师全覆盖。这个指标能如期实现吗？总会计师“有位不到位”“有位不能为”的问题该如何解决？

困局：医院公益性越来越弱，经营效益越来越差？

中国医院财务制度早在上世纪90年代末就被提出，当时中国面临从计划经济向市场经济转型，如今制度几经更迭，取得成绩，也依然面临着问题。

财政部、原卫⽣部于1998年先后发布《医院会计制度》（财会字[1998]58 号）、《医院财务制度》（财社字[1998]148号），第一次提出设立总会计师。

相关部门要求医院设立总会计师，是因为当时发现，从计划经济转向市场经济后，医院的发展最突出的问题是：公益性越来越弱，经营效益越来越差。

1992年，随着市场化改革的推进，公立医院开始尝试现代企业制度模式，大型公立医院在“以工助医，以副补医”的政策影响下，积极创收。

但狂奔向前的公立医院没有意识到，或是，很少考虑运营成本。朝阳医院前总会计师张仁华曾以《我在三甲医院做总会计师20年，见证医院收入从7亿到近50亿》为题撰文回顾那个年代的医院：仅以创收为标准的涸泽而渔式的发展方式，导致医院的收入增加了，利润却没增长多少，反倒是医疗服务的市场满意度、公益性、公平性在暗中有所下降。

2003年“非典”疫情之后，医院的财政困境被主管部门注意到，财政希望补贴医院，但如何补，就需要知道医院到底亏了多少？

可当时的中国公立医院运营，一团乱麻，医院管理者也是雾里看花。

账算不清楚，财政不知道补多少，医院就摆脱不了多开药等措施来增加收入的路径惯性。

为了给财政差额补偿提供依据，2003年，北京市卫生局、财政局开始在市、区两级医疗机构推行成本核算工作。

据张仁华撰文介绍，2004年开始，他所在的首都医科大学附属北京朝阳医院成为全成本核算项目试点。

一核算下来，发现亏损的项目很多。2006年，医院按核算分析的6大项目类型统计，床位费、护理费、技术劳务费、诊疗费4大项全面亏损。

过去，医院各科室往往只注重创收而不关心材料的消耗，为了解决这种情况，他们开始以科室核算为突破口，对成本和收益进行细化。

此后，科室的管理意识发生了转变，开始关注成本。透析室和血液科主动联系厂商了解盐水、透析液、PICC管等耗材的价格，物资科室再择优选择厂家，大幅节约了本科室和医院的运营成本。

2007年，原卫生部财务司发文，要求医院成立绩效办公室，切断科室经济收入指标与医务人员考核之间的直接挂钩关系，切断医务人员收入与处方、检查、耗材等收入之间的直接挂钩关系……形成一套以岗位工作量、服务质量、病种手术难易度、患者满意度、医药费用控制、成本控制、医德医风、临床科研产出和教学质量等核心指标为准的考评方式。

随着医疗卫生体制和财政管理体制改革的日益深化，医疗机构的运营环境发生了很大变化，经济活动更加复杂，1998年发布的两项制度已凸显一系列问题，迫切需要进一步健全医疗机构的财务、会计和审计监督制度。

于是，有了2012年1月1日起施行的新《医院会计制度》，这也是推进和深化2009年“新医改”的一项重要内容，至今已10年。又经历2019年的修订，形成了现行的医院财会制度，对总会计师的工作也提出了新要求。

预算管理、成本管理、绩效管理——都成了总会计师的事。

2021年医务人员的绩效工资

比2020年高出7091万元

内蒙古自治区人民医院总会计师、全国高端会计人才刘宏伟亲历了改革进程。2000年内蒙古自治区人民医院的年收入为1.47亿元，而在2021年，医院收入为25亿元，效益翻了二十几倍。

可相对比的是，据张仁华自述，朝阳医院的收入从2000年他入职时的7个亿，在他任职总会计师20年后，医院收入增长到了他退休时的近50亿元。

这些增长的收入从哪儿来？在他看来，这得益于医院运行良好的绩效管理体系。

任职总会计师以来，每年的职代会上刘宏伟都要向大家介绍医院整体的运营情况，传递预算的重要性，预算管理俨然成为了医院的一种文化。

“我们在编制全年预算的时候，临床科室、医技科室乃至全院职工的成本意识都非常强。在编制年度预算时大家很认真，因为如果预算不合理就意味着明年一分钱都花不了。”刘宏伟对健康界说。

计划每一分钱花出去产生的价值，并对照预算严格执行，这种管理模式形成的文化慢慢渗透到医院每个人的行为准则里，形成“无计划勿行动、无预算无支出”的共识。

与其他医院多由咨询公司来制定绩效考核制度不同的是，刘宏伟亲自制定，并在绩效考核制度中加入了“约束理论”。

在他看来，这一物理学的概念与现代医院管理非常契合，能够更好地指导绩效管理。约束理论有三大核心要素：有效产出、去库存，降低运营费用，通过这三个抓手来控制医院管理各个环节的成本。

以去库存为例，刘宏伟讲述了自己深有感触的一件事：库存是物流的管理，无论是药品还是医用耗材、其他物资，从采购、一级库的入库、出库到领用、二级的入库、出库到领用，是一个完整的物流流程，期间都会产生成本。内部控制只有把每一个环节都进行合理把控，不造成库存积压或者浪费，才能降低医院成本。

在财务管理上最常用的是“先进先出法”，即先入库的药耗等先出库，但在实际上运行中会遇到药耗等有效期不一样的情况：先到的有效期长，后来的有效期短。这个时候再采用先进先出的方法就会存在隐患，刘宏伟就曾遇到过这样的情况：

某医院仓库1月份时入库了一批医用耗材，保质期为三年。半年后又入库了一批医用耗材，保质期为两年。但这家医院一直采用的是先进先出法，导致已经到期的医用耗材还没有领用，造成了药耗的浪费，增加了医院的成本。

那如何去避免这个问题呢？

“只有与个人利益挂钩的时候，才能有效解决，不与每个人的利益挂钩是无法推进改变的。”刘宏伟对健康界说，“把医用耗材的领用纳入科室的绩效考核，并完善入、出库管理制度和流程，有效期相同的情况下采用先进先出法，有效期不同的情况下采用近效期先出法。”

河南省肿瘤医院总会计师韩斌斌在医院的运营过程中也制定了一系列措施：

其一，结合信息化手段上线“云诊室”“云药房”，保障患者的诊疗不中断，尽可能降低疫情对患者就医的影响；

其二，控制不必要成本。

“手消、口罩、医院安保、保洁这些都是疫情之下增加的必要支出，所以就需要管控其他不必要支出，来控制好成本。”韩斌斌对健康界说，医院每年都要通过预算深化成本管控。

“譬如，医院后勤部门今年的水电能耗年增幅预计在3%，相比业务量增加10%，这个增幅是比较合理的，但我们制定激励政策，如果能耗不增长或者降低就会给予部门相应的奖励。通过这一举措来激发大家降低成本的积极性。”

韩斌斌说，花小钱省大钱，也是管理中的学问。

当然，疫情期间有些支出是必须的，比如提高医务人员的待遇。虽然此时医院收入下降、支出增加，但有些支出只能多不能少。比如，内蒙古自治区人民医院2021年医务人员的绩效工资比上一年高出7091万元。

“我们在2021年经济状况非常困难的情况下，医院多拿出几千万给大家发放绩效，这是一种鼓舞士气和激励人员的行为。因为医院的核心竞争力不是人才，而是培育和保有人才的能力。”刘宏伟对健康界说，这也是他的人才经济观。

公立医院设置总会计师岗位既有现实需求，又有法律政策的支持，但目前落实依然存在不小的差距。

参考资料

 1.张仁华.《我在三甲医院做总会计师20年，见证医院收入从7亿到近50亿》.公众号八点健闻.2021年9月22日

责编｜晗寒

封面图来源｜视觉中国

精彩回顾

☟戳这里，更有料！