身在卧虎藏龙的急诊科屡屡犯错，心高气傲的年轻医生认清现实｜医学微小说

导读：新系列医学微小说《医二代误入急诊记》已正式上线，依旧定于每周日按时更新。此次主要记录年轻的医学博士孙伟，本心高气傲要进医院最强势的神经外科，没想到阴差阳错进了急诊。憋着一股气的他总是闯祸，瞧不起科里学历低的老医生，更瞧不起科里的护士，期间发生了不少冲突和笑话，可最终时间和经历让他明白，大医精诚，医疗从业者的分工绝无高低贵贱。

来源：医脉通

作者：小呱

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许蔚走到孙伟身边：“医嘱我改好了，你赶紧看一下签字通过，我去抽血。看完赶紧去诊室，再压不住场子，我不会管的，这可不是我们护士的活！”

……

在许蔚和其他护士的帮助下，孙伟终于扛过了这个艰难的夜班。不过由于之前的矛盾，科室的气氛还有几分火药味儿，直到最后主任出面说和，急诊的工作才慢慢回到了正轨。

孙伟也渐渐意识到，不想再放任自己的脾气性格随意发作，他需要学习的还有很多，现在还没有傲慢的资格。

经过一段时间的观察学习，孙伟发现滨海院区急诊能人不少。主任徐辉就不必多说了，在总部时技术就赫赫有名，来到这边的介入治疗也都是徐主任负责。不过由于学历问题加上不太重视科研学术和荣誉，所以职称和待遇比同期的医生差了很多。

除了主任，科室内还有几个医生护士，是去年参加全国医疗操作大赛的小组成员，都是急诊诊疗水平出色的临床人员。

这是个“藏龙卧虎”的科室啊，孙伟暗暗想着，看着他们忙进忙出，西医中医操作都手脚麻利的样子，虽然只是基础操作偏多，但还是让孙伟心底对护士的偏见松动了几分。

此后的日子里，孙伟还是时常犯错，医嘱、病历、检查单，其他的医生护士虽然对他颇有微词，但也不吝惜帮忙。孙伟逐渐意识到了自己欠缺了太多，需要加倍努力。

01

这晚又是他值班，主班护士是小梅，一个看起来婴儿肥，但嘴皮子贼犀利狠辣的急性子护士。

吃过晚饭，救护车送来了一位病人：身患恶性肿瘤、长期化疗的老年患者，不满意下级医院的诊疗条件，转院来到这里。但肿瘤科已经没床了，没办法只能先在急诊留观病房住下。

孙伟把他安排在23床。查体和问诊的时候，发现患者携带着中心静脉导管，应该是在下级医院置入的，已经堵塞污染，甚至部分断裂，护理很差，必须要拆除或者置换。和家属沟通签字后，孙伟和护士给患者做右侧颈内静脉穿刺。穿入后回抽感觉阻力很大，也没有回血，这意味着第一次穿刺未能成功。

此情此前，孙伟开始有些着急了。这项基础操作实际上自己练习得很少，近期也没有独立操作过。他把针尖向外侧偏斜一些又试了几次，最后终于穿刺成功，查看患者体征也没有异常和不适。孙伟松了一口气，交代给护士和家属后便回到值班室。

那时他还不知道，这次操作中的失误将会带给自己长久的困扰。

孙伟下了夜班特意去查看了23床，没有什么异常，因为疲劳和疾病影响，他还在睡觉。下午在家休息的孙伟突然接到主任电话，让他来医院。

来到了医院，才得知是一个不妙的消息：

23床患者中午发现上肢活动受限，肢体肌力不足，遂请骨科会诊，查体发现右腕关节背屈无力，肌力II级，右上肢桡侧感觉异常。综合临床表现诊断为：右侧臂丛神经桡侧支损伤。

值班护士和医生分析了患者前后病情，考虑是昨晚置管操作出现的问题，这才叫来了孙伟。

02

中心静脉插管测压对监测评估血容量、前负荷以及右心功能具有重要意义，是抢救危重病人、特殊手术病人以及进行静脉高营养和建立长期输液的重要途径，在临床上广泛应用。

简单来说，“中心静脉导管”就是通过外周静脉穿刺，放置于上下腔静脉的一种血管内管，可以起到更敏感的监测作用，或更快速输入药液的同时降低对外周血管的刺激。

中心静脉穿刺路径常常以颈内静脉和锁骨下静脉为穿入点，也可经颈外静脉、股静脉或肘静脉，用较长导管插入到上或下腔静脉。

目前在心脏手术和重危病人中应用较多，一般较为安全，但如果操作者对穿刺部位解剖不清、技术不熟练、违反操作常规，也很容易发生并发症。

医生们需要特别注意中心静脉插管的禁忌：

1.血小板减少或其他凝血机制严重障碍者，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。

2.局部皮肤感染者，若继续穿刺可能引起血管内感染、脓血症等严重并发症，务必另选穿刺部位。

3.血、气胸患者避免患侧行颈内及锁骨下静脉穿刺。

中心静脉插管常见的并发症还有：

1.感染：中心静脉置管因穿刺操作不当或护理不及时造成的感染发病率约为2%~10%。

2.出血与血肿：穿刺期间易误伤动脉导致出血或血肿，凝血机制异常或肝素化病人更易发生。

3.气栓：中心静脉开放后，由于吸气或头部处于较高位置时可形成负压，穿刺期间、更换注射器、三通管及连接管脱落、断裂时，容易发生气栓。

所以，医生在操作时一定要注意其防范措施：

1.熟悉穿刺部位的解剖结构，严格操作规程及无菌技术。

2.经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时，病人应取头部低位10~20度，避免深呼吸或咳嗽，穿刺成功后，若连接管不到位时，应先将管口暂时堵住，尽量避免中心静脉与空气相通。

3.误穿动脉，发生出血或血肿，应局部压迫10~15分钟，不应急于再次穿刺。误穿锁骨下动脉可形成纵隔血肿、血胸甚至心包填塞等，因此需按解剖关系准确定位，穿刺针与冠状面的角度不可太大，力求避免损伤动脉。

4.长期留置导管期间应注意局部护理，预防感染，并按时进行抗凝处理。

其中，利用体表标志经皮中心静脉穿刺一般是安全的，颈内静脉较粗，成人一般约10~15mm，回抽有静脉血且顺利是穿刺成功的唯一标志，若无回血，不能盲目确定，更不能过于自信。插管后应常规测试导管是否位于血管腔内，测中心静脉压。

另一种方法，是适当降低输液瓶高度，使之平于心脏水平，放开输液调节开关，观察回血是否通畅。

颈内静脉或锁骨下静脉穿刺发生意外及并发症屡有报道，这告诫操作者必须严加防范，熟悉穿刺部位局部解剖。

初学者应在上级医师亲自指导下，严格按操作常规进行，出现问题及时处理。若穿刺不成功不宜反复试穿，应改其他进路或由穿刺技术较为熟练者实施，必要时可在超声引导下进行，以避免引起不必要的损伤和并发症。

另外，在普通病房内行中心静脉穿刺，由于受病人体位、周围环境及非麻醉下病人紧张或欠合作等因素限制，难度更大，发生意外、穿刺失败或并发症的发生率更高。

03

周一早上，查房结束后徐主任组织了病情讨论会，分析孙伟操作失误的前因后果。孙伟神色黯淡地站在一旁。

几个高年资同事分析，穿刺造成血肿或感染的情况时有发生，但损伤臂丛神经的较为少见，他们认为23床病人因恶性肿瘤和药物影响长期贫血，静脉不够充盈，置管后导管尖端扭曲或行进不畅，所以穿刺及回抽血困难。外加孙伟医生操作不够熟练，只能重复穿刺。

最终虽然穿刺成功，则因穿刺点偏离角度，刺入过深而导致臂丛神经损伤。神经损伤本就恢复困难，23床患者又是长期卧床，锻炼机会更少。骨科会诊认为即使配合功能锻炼和药物，也需要数月时间才能有效。

说完以后，大家陷入了半分钟的沉默。

这就意味着患者有可能因为孙伟的不当操作而影响肢体功能，甚至可能在更长久的治疗中产生更多纠纷。这个正在临床工作上努力起步的青年人，又遭遇了一道不大不小的坎。

周围的气氛越来越严肃，孙伟的内心活动也越来越丰富。照理说，科里出现这种人应该是大家一起想办法解决，但从目前的情况来看，似乎没人愿意给孙伟“拉把手”。

突然，主任的手机震动了起来，随即他就出去接电话了。主任一出去，几个年轻些的医生就开始“风言风语”，虽然没点孙伟的名字，但谁都知道这是在“指桑骂槐”。

如果是以前的孙伟，估计早就暴跳如雷了，但有错在先，也只能“忍气吞声”了。

时间一分一秒地过去，主任还没回来，同事们也便提前退场，去忙自己的工作了。只剩孙伟，呆呆地坐在角落里，不知道该做些什么。

纠结了很久，孙伟拿起手机，拨通了他父亲的电话……

主角人物介绍

孙伟——名校博士，医学世家，其父是省三甲医院普外科主任，母亲是医学院教授。人不坏，医术也高，但有强烈的学历和职业优越感，瞧不起低学历医生，更瞧不起护士。因其父普外出身，下决心从事最牛的神经外科压他一头。

许蔚——急诊科护士，大专学历，年龄与孙伟相仿，但由于工作早，属于急诊科的“老人儿”。善良有活力，最擅长利用自己丰厚的急诊经验教孙伟做人。她身上带着沉重的故事，其母也是急诊科护士，一场医闹失去了生命。许蔚本是为了报仇才做的护士，却被主任和病人所影响，成了一个真正合格的好护士。

徐辉——急诊科主任。80年代的大学生，后在职读了硕士。业务能力很强，但科研和人际关系能力很差，本院急诊科创收差、活辛苦，没人干才不得已接下主任一职。徐辉和孙伟父亲是老朋友，受他所托来教孙伟何为真正的医生。

欲知后事如何，请听下周日分解！

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责编｜米子封面图来源｜视觉中国

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