拔掉呼吸机被判刑3年！面对放弃治疗的终末期患者，医生该如何躲过纠纷大坑？丨医眼看法
导读
医师不应承担建议放弃治疗的义务。
医院里有很多疾病终末期的患者。看到一个医疗的纪录片，一个孩子昏迷，持续机械通气，头颅CT显示脑组织严重萎缩。家长对患儿不放弃，在医生的劝说下同意放弃，护士拔管后将患儿从监护室抱出交给父母。对于终末期的患者，这样做是对的吗？
本周想讨论一下关于疾病终末期医疗决策的问题。先分享两个曾经轰动一时的经典案件。
“拔管杀妻”案
34岁的H女士在家中突然摔倒，其丈夫发现后把H送往医院。由于严重脑损伤，H在ICU一直处于昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，接近于脑死亡状态。后H的丈夫在探视时间强行拔去H的呼吸机管路，并阻止医务人员再次插管，声称放弃治疗，说不想救了，病人太痛苦了。最终H死亡，尸检证实H是由于自身脑血管畸形破裂出血导致昏迷。后H丈夫因涉嫌故意杀人而被捕，最终被判决有期徒刑3年，缓刑3年。庭审过程中，关于“病人脑死亡家属能否拔管？”成为案件争论的焦点。检察官认为，按照临床死亡的标准，H在被拔管前并未死亡，无论当时H是否濒临死亡，其丈夫都无权剥夺她的生命。
“三针吗啡”案
患者Z接受胃癌根治术后出现肠梗阻、肺部感染、胸腔积液住院治疗，效果不佳。后再次住院，经检查发现，恶性病变复发或转移，双侧胸腔积液，双肺间质性炎症，重度混合型通气功能障碍，弥散功能下降。患者一般状态查，反复出现胸闷、喘憋症状，后突然心率增至200次/分，患者呼吸困难，心电图示快速房颤。给予常规抢救药物后，患者呼吸困难无好转，承受着难以想象的痛苦。医生与家属沟通同意后，给予吗啡10mg静脉入壶，后心律转复为窦律，血压平稳，心率约100次/分。次日，患者喘憋明显，烦躁不安，考虑心衰、呼衰，药物治疗后症状无好转。凌晨和下午，医方分别给予吗啡10mg皮下注射。夜间患者意识丧失、心率下降、呼吸减慢，药物治疗后患者最终死亡。家属认为医方诊疗过程中超剂量错误使用吗啡，造成死亡。当事医生认为，晚期癌症患者的死亡，是因病情危重的自然转归，给患者使用的姑息治疗，也是肿瘤晚期患者治疗中常用办法。“我始终没办法理解，对临终患者长达3个月的治疗，换来的竟然是这样一张冰冷的诉状。”鉴定机构对于吗啡使用认为“存在用药过错”，法院对此不予采信，对患方的赔偿诉求不予支持。
疾病终末期医疗决策时需要注意哪些问题？
“拔管杀妻”案乍看起来是一个不涉及到医护人员的刑事案件，但在此案之后，当时在临床上对于“疾病终末期患者家属放弃治疗时呼吸机管路谁来拔？”这个问题，大家产生了一些质疑。
原来家属放弃，护士拔掉各种管路，患者由家属带走，或等到呼吸心跳停止，开具死亡证明，从来没有人会想到与故意剥夺他人生命相关。之后，上级医生会特别嘱咐，如果家属放弃治疗，停用呼吸机辅助呼吸，在患者呼吸不停止之前，不要拔除气管插管。如果家属要求拔除气管插管，让家属自己拔。
即便是如此，大家心里还是有些忐忑。特别是当家属较多，意见不统一，沟通不流畅的时候，很难不让人有所担心，害怕被找后账。
针对疾病终末期医疗决策问题，在2022年来自医学、法学、伦理学等多方面专家共同讨论论证，形成《疾病终末期医疗决策相关法律问题专家共识》，分享其中一些要点：
1.疾病终末期医疗决策前提是患者处于疾病终末期并且不可逆转。
2.确认疾病终末期的方法为科主任或者副主任医师以上级别的医师以查房、会诊等形式主持病例讨论，必要时应当请相关专科医师共同会诊。
3.依下列顺序作出医疗决策：患者本人作出医疗决策→有效的患者本人预先医疗决定→已经通过意定监护协议设定意定监护人的，由意定监护人代替→由患者近亲属依法代替。
4.疾病终末期医疗决策建议包含但不限于进行以下内容：心外按压、电除颤、急诊起搏器、呼吸机辅助通气、气管切开、气管插管、经鼻支气管镜吸痰、输血。
5.预先医疗决定书无法经患者本人确认、公证处或律师见证的，需要由患者配偶、父母和成年子女共同认可。
6.患者本人意识清楚时可以随时改变先前的预先医疗决定。
7.患者未设立预先医疗决定，同时未选定意定监护人或特殊委托代理人的，由患者近亲属依法共同进行终末期患者医疗决策。近亲属范围内有明确反对放弃终末期抢救的，不得放弃终末期救治。
8. 遇有理解障碍或执行困难时应当上报医疗机构管理部门决定和处理，仍无法决定时提交医疗机构伦理委员会讨论决定或咨询法律顾问。
对于这些共识规定的一些内容，小伙伴们可能都是熟识的。个人体会比较深的，在临床上不太注意到的事项再提醒一下。
首先，在患者本人意识清楚的情况下，患者本人是有决定自己意愿权利的，这一点不容置疑。
其次，患者本人无法决策时且无委托人时，决策需要全体近亲属（配偶、父母和成年子女）共同认可。注意，其中没有兄弟姐妹，而且必须是“共同”。
最后，有感觉情况复杂难以决策时，不要自己去承担，多请示多汇报是个解决方法。
除了这个专家共识，对于终末期患者的治疗，姑息治疗的原则和方法在临床上在逐渐普及和推广，更多地医生在学习姑息治疗相关知识。为了减少终末期患者的痛苦，医生治疗的方法可能与日常常规有所不同，需要提醒的是，当治疗存在风险的时候，还是要知情同意，交代情况后让患方决策能够降低风险。
医师不应承担建议放弃治疗的义务
相对于医学知识有限的家属，主管医生对于患者病情的了解是有绝对优势的，如何决策也是相当有发言权的。但是，这里还是要提醒小伙伴，医患沟通要掌握技巧，有些话点到为止，过分地“热心”，同情心爆棚不可取。
在当前医患关系空前紧张的社会大环境下，为了避免医患纠纷的发生，只要患者及其家属没有主动要求放弃治疗，即使是出于对患方乃至社会利益最大化的价值考量，医师也没有任何义务去建议患方放弃治疗。作为一项关乎患者重大生命健康利益的选择，放弃治疗已经超出了临床医生的执业能力范畴，其需要临床医学、伦理学、法学和社会学等多领域专家的共同决策。
作为一个医生，将患者真实的情况以通俗易懂的方式告知给患者和家属，让他们能充分理解，从而能够做出合理的决策，这就是医生最好的工作表现了。
TIPS！本周文章中所涉及的专业名词解释如下：
疾病终末期患者：指因疾病或伤残造成的，按合理的医学判断无论使用何种医疗措施都无法避免即将来临的死亡。如不进行生命支持，患者将在数小时或数日内死亡，且积极治疗后也无法逆转死亡的趋势。
预先医疗决定：也称“生前预嘱”“预先医疗指令”等，是指患者在意识清楚时，亦即具备完全民事行为能力时，以口头或书面形式为自己预先作出的医疗决定。其内容是一旦自己病情进入终末期、无法治疗、濒临死亡时，愿意接受或不接受何种医疗措施。以书面方式作出的预先医疗决定称之为“预先医疗决定书”。
终末期生命支持治疗：是指用以维持终末期患者的生命体征，但无治愈效果，只能延长其濒死过程的医疗措施。
意定监护人：是指具有完全民事行为能力的成年人事先与其近亲属或其他愿意担任监护人的个人协商，以书面形式确定自己的监护人。在自己丧失或部分丧失民事行为能力时，由该监护人执行其预先医疗决定，或在无预先医疗决定时代替自己作出终末期医疗决策。
特别授权医疗代理人：是指患者事先委托他人，在自己不能进行医疗决定时，代自己行使医疗决定权。对于行使终末期医疗决策的代理人需要有明确的特别授权。本共识中的“委托代理人”均指此类经特别授权的医疗代理人。
参考文献
[1]郑秋实.疾病终末期医疗决策相关法律问题专家共识[J].中国医学伦理学,2022,35(09):931-932.
[2]郑秋实,刘宇,睢素利.“疾病终末期医疗决策相关法律问题专家共识”释义[J].中国医学伦理学,2022,35(09):933-937.
栏目顾问律师：
向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案件来源：睢素利主编《中国影响性涉医案件的法律与伦理评析》
责编｜亦一
封面图来源｜视觉中国
精彩回顾
➤ 上班玩游戏，无视大量急救电话……一急救中心主任被开除！罔顾人命，他可一点都不冤
☟戳这里，更有料！