发热患者辗转4家医院后仍死亡！家属不服把4家医院全告了，结果3家医院都赔了丨医眼看法

导读

罹患这种疾病的最终结局可能只会是死亡，医方如何做可能都有错……

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

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年轻的生命发热起病，历经一个月辗转四家医院，最终死亡，抛下年轻的妻子和不满一岁的孩子。罹患这种疾病的最终结局可能只会是死亡，医方如何做可能都有错……

案件回顾

患者年轻男性，于4月25日因“发热7天”入住当地县医院（以下简称医方1），入院诊断：感染性发热、脾大。入院后给予肝肾功能、血脂、血糖等检查及抗感染治疗，治疗后症状未见明显缓解。患者于5月1日出院，次日入住当地知名三甲综合医院（以下简称医方2），初诊为“止凝血障碍原因待查、发热待查”，入院后给予血液系统相关检查及PET-CT，并给予抗感染、抗病毒、抗真菌、“地塞米松针”“依托泊苷针”及“丙种球蛋白”、碱化尿液及输血对症治疗。5月17日，患方要求进京治疗，出院诊断：噬血细胞综合症①EB病毒感染继发②淋巴瘤待排、恶性组织细胞病、肺部感染I型呼吸衰竭、上消化道出血、低蛋白血症、肝损伤、肾损伤、心力衰竭、电解质紊乱。5月17日，患者转运至北京某三甲医院（医方3），入院行相关检查，给予DEP化疗方案、水化、碱化、抑酸、护肝、抗感染等治疗，5月22日出院。出院诊断：噬血细胞综合征、EB病毒感染、肺炎（细菌＋真菌）、I型呼吸衰竭、淋巴瘤待排、消化道出血、心包少量积液、双侧胸腔少量积液、脾大、低蛋白血症、肝功能异常。5月22日转至某三级民营医院（医方4）继续治疗，入院后完善相关检查，给予给予治疗。5月24日8:10患者血压降低，76/34mmHg，经请示后予去甲肾上腺素维持血压，转回医方3继续治疗，治疗效果不佳。患者于5月25日19:50出现呼吸心跳骤停，行心肺复苏，后持续休克状态。患者病情危重，向家属告知，家属表示理解，要求自动出院。患者于5月27日1:00出院，当日死亡。

患方认为，医方1和医方2诊断不清、治疗措施不当，延误了最佳治疗期间；医方3和医方4未尽到审慎诊疗义务且治疗措施存在明显过错，最终造成患者不治身亡。

最终，患方将四家医院诉至法院，司法鉴定机构对本案进行鉴定，《司法鉴定意见书》对四家医院的诊疗行为分别进行了评价：

一、关于医方1对患者诊疗行为的评价：

1.患者因发热7天就诊于医方，医方给予血常规、肝肾功、细菌培养等检查查明病因，同时给予经验抗炎治疗，符合诊疗规范。

2.患者4月26日血常规提示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板等均降低，这种情况应高度怀疑病毒感染、血液系统疾病的可能，因此应给予相应的检查及会诊，如病毒学检查，医方在5月27日的查房记录中写到了合胞病毒等的检查，但是在医嘱中未见病毒学检查的医嘱，考虑到基层医院级别的限制，医方未行EB病毒检查，不属于医疗过错行为。

3.由于医方的医院级别限制，没有相应的检查条件，其他的检查结果又无法解释病因，应及时转至上级医院进一步治疗，考虑到患者在医方诊治不足六天，难以排除所有病因、明确诊断，有些检查甚至都需要等五六天才能出结果。而且该疾病少见复杂，故医方未及时将患者转入上级不属于延误了患者的最佳治疗时机。

鉴定结论，医方1存在的过错行为与患者的损害后果之间不存在因果关系。

二、关于医方2对患者诊疗行为的评价：

1.患者因发热15天入住医方，医方给予血常规、肝肾功、骨髓穿刺、PET-CT等检查后诊断噬血细胞综合症，该诊断正确。虽然历经8天最终才得以确诊，但疾病的诊断需要一个过程，并且不是所有的检查都能当日出具结果的，因此医方积极检查，最终明确诊断，并不存在延误。

2.患者血小板进行性下降，5月13日血小板已经下降至50x10^9/L，14日已经下降至10x10^9/L，依据上述共识HLH的患者应警惕出血的风险，因此需将血小板维持在50x10^9/L以上，那么在患者血小板进行性下降的情况下，在已经下降至该目标值时就应该积极预防并申请输注血小板，甚至接近目标值时就应该做相应的准备进行预防，患者5月14日07:15报告血小板已经下降至10x10^9/L，医方5月14日17:08才开始输注血小板，12:20给予重组人血小板生成素针，视为医方对血小板下降的预防及治疗不足，血小板输注不及时，对出血的风险预估不足。

3.患者5月12日出现腰背部疼痛不可耐受，考虑泌尿系结石等疾病可能，但一直未见泌尿外科等相关科室的会诊记录，视为医方会诊不全面。

4.患者肺部感染严重，医方反复进行血培养均无细菌生长，但是没有对胸腔积液进行穿刺培养，患者肺部感染严重，如果能找到致病菌再进行针对性治疗，才能更好的控制感染；另外PET-CT提示淋巴结部分代谢活跃，医方也没有进行淋巴结穿刺，视为医方检查措施不完善；对肺部感染控制不到位。

鉴定结论，医方上述医疗过错行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者所患疾病噬血细胞综合征本身就容易出现出血，即使预防也不一定完全避免，并且医方2给予确诊后即进行了相应的化疗等治疗，同时给予抗病毒、抗感染等治疗，患者病情加重主要与疾病进展有关，因此综合分析建议医方2占轻微原因。

三、关于医院3对患者诊疗行为的评价：

1.患者因噬血细胞综合征入住医方，入院后完善相关检查，并给予DEP化疗、水化、碱化等治疗，经治疗患者体温得到控制，生命体征平稳，治疗有效。但是由于原发病及化疗后骨髓抑制等因素，患者白细胞、血小板均非常低，免疫力差，应及时给予升血小板、补充蛋白等治疗，增强机体免疫力，病历中未见相关医嘱，存在不足。

2. 5月22日患者化验还在报告危急值，22日就办理了出院，患者机体免疫力差，转院本身就存在风险，并且患者仅在医方治疗了5天，而医方给予的化疗方案还没有完成，这种情况下并不适合转院治疗，化疗期间需要严密的监测，就算维持治疗，也需经化疗后复查病情稳定的情况下到外院进行维持治疗。因此视为医方将患者转入外院治疗的时机不恰当。

3.患者第二次入住医方时已经休克，虽经升压、扩容、补液等抢救，但患者病情未能改善，抢救无效死亡。

鉴定结论，医方3上述医疗过错行为中的第1项、第2项与患者的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者病情危重，进展迅速，虽经化疗有短暂的稳定，但是免疫力低下，各项化验检查指标仍存在严重异常，因此即使在医方3继续治疗，也不能保证其有良好的结局。因此其死亡主要与自身病情相关，但医方增加转运风险，仍需承担相应的责任。因此综合分析建议医方3占轻微原因。

四、关于医院4对患者诊疗行为的评价：

1.患者因间断发热1月余入住医方，医方给予相关检查并给予抗感染、止血等治疗。但患者入院检查时血小板已经很低，依据上述规范就应该给予升血小板治疗，医方5月23日晚上才给予输注血小板，视为医方4升血小板的治疗不及时。

2.患者在外院治疗体温平稳后转至医方，到医方后再次发热，未见医方4邀请外院医生会诊的记录，尤其是经反复处理体温仍未得到控制的情况下，应及时联系上级医院，协助诊治。视为医方4对患者的体温控制不佳，在患者病情发生变化时未及时邀请上级医院协助诊治，存在不足。

鉴定结论，医方4接收病人时间短对病人的病情尚不能完全了解，因此应及时与上级医院沟通，才能继续保证病情的平稳，因此上述医疗过错行为中的第1项、第2项与患者的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者入院时病情就很危重，出现了化疗后骨髓抑制、粒细胞缺乏等，治疗困难，并且医方4给予的抗感染、止血治疗等是合理的。患者病情突然发生变化与病情进展有关。因此综合分析建议医方4占轻微原因。

对于鉴定结论三医方提出异议，医方2指出在预测患者血小板会很快下降时就延迟输注血小板，确实受制于“血源紧张”的客观事实。医方4指出其是医方3的医联体，医方3的医生在医院4常驻，不存在与上级医院沟通困难的情况。

最终，法院采纳了鉴定机构的鉴定意见，判决三家医院分别承担10%的赔偿责任，共赔偿患方65万余元，并承担全部鉴定费4.8万元及部分案件审理费。

如果挑错，医方一定会有错

看了这么多案子，小伙伴们会发现只要鉴定专家想在病历中找到过错点，就不可能找不到。而只要过错点找到了，因果关系就不难成立，实在感觉牵强，就可以采用“不排除”这种字眼建立因果关系。

就本案来说，患者以“发热”就诊，于是鉴定专家搬出了《临床诊疗指南急诊医学分册》。“发热”章节是这样描述的：

【诊断要点】发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。全面的病史，反复、细致的查体有助于明确诊断。辅助检查包括：全血细胞计数和形态观察、常规血生化学检测（LDH、胆色素、肝脏酶类）、尿常规（包括镜检）、血沉或C反应蛋白、风湿系列（包括抗核抗体、RF、DS-DNA等）、肿瘤标志物系列（包括CEA、AFP等）、血培养（使用抗生素前）、病毒系列（血、各种体液标本中病毒特异性IgM和检测病毒抗原等）、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等、噬异凝集抗体检测（年轻人或儿童）结核菌素实验、HIV抗体或病毒检测、X线胸部平片、超声检查（心脏和腹部脏器）、腹部CT、核素扫描、结合病史、查体及相应的辅助检查基本可明确发热的病因。

【治疗方案与原则】急诊治疗原则：维持生命体征，主要针对原发病治疗，进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定发热的病因。当体温＞40℃或发热导致中枢神经系统、心功能障碍等，则应积极解热。具体措施：一、病因治疗对各种感染性疾病除对症治疗外，还应用抗生素治疗……二、退热治疗1.药物退热……2．物理降温……3．其他措施还包括卧床休息，补充液体防止虚脱，纠正电解质紊乱……

【处置】1.积极治疗原发病，尽快明确病因，需进一步处理，应收入专科进行病因治疗。2．感染重，出现败血症……3.怀疑传染性疾病应及时隔离患者。

别的不说，单就发热的辅助检查，哪位小伙伴在接诊发热患者时能敢说第一时间完善了相关检查？很多发热患者都是基础检查，试验性治疗观察疗效，必要时再完善。但是，这样可能就会判定为延误诊断。

基层医院，特别是缺医少药的偏远地区，医疗水平较差，医生经验不足。鉴定专家对于这类医院过错的评价会根据当地医疗水平来要求，但仍需要及时转诊，延迟转诊也可能被视为延误病情。

而对于三甲医院，鉴定专家要求医方要履行高度谨慎的注意义务，要达到当地三甲诊疗水平，辅助检查必须全面，治疗必须及时，方案必须到位。

现实中确实存在一些实际问题，比如血荒导致医院备血不足，从血液中心要血比较难，特别是血小板，输血申请流程复杂等。虽然医方积极努力，但仍旧可能因为这些问题而影响到救治。这些本不应该成为医方的过错，医方感觉很冤枉。

但在鉴定专家看来，病历中并没有显示出这些内容，只看到血常规报告时间和输血时间之间的距离。医方预测出可能出现进行性血小板下降时有没有写病历记录？有没有记录输血申请时间？当不能及时要到血小板时病历中有没有记录原因？电话催促检验科、血站的时候有没有在病历中记录时间和沟通结果？什么都不记录如何让鉴定专家认定延误输血是由于不可抗力导致的！

医联体之间转诊要把握指征

接着来说说转诊的事情。本案中，医方3被诟病在病情不稳定的情况下就将患者转入下级医院，两家医院相距甚远。而更打脸的是，医方4号称是医方3的医联体，有医生常驻医方4，不存在与上级医院沟通不到位的情况，却在病情恶化后时又将患者转回。

医联体的产生是希望三级医院带动下级医院，同时也可以解决三级医院床位紧张的现状，提高整体医疗水平。但是，并不能视为医联体医院各个级别医院之间能力相当、水平相同。

因此，危重症还是要留在上级医院，稳定后再考虑向下输送。而作为医联体的下级医院，提高水平，细化管理，要能接住三甲医院相对稳定的患者，保证后续治疗能够继续。

原来有句老话“想致富，做完手术告大夫!”现在看来，如果手术效果未达预期，诉讼时患方胜诉的可能性就很大。同样，但凡患者死在医院，诉讼时能够获得医院赔偿的可能性就很大。因为，医疗过程不可能完美，从中不可能挑不出“过错”。

一个年轻的生命消逝，家庭背负巨额医药费，这种人财两空的结果固然令人同情。但是，如果这种“高死亡风险”的患者在哪家医院治疗，医院就可能要赔钱，那么医生还愿意接诊吗？当医院因为这种患者被告过一回，再遇到此类患者时就会警惕，过度检查难以避免，推诿也可能出现。

人说医院每一个奇葩规定，都是用鲜血和生命换来的。那么，一场场医疗诉讼又改变医院哪些规定？在患方实现“公平正义”的时候，究竟给临床医生带来些什么？

栏目顾问律师：

向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文事件来自于：中国裁判文书网。

责编｜亦一

封面图来源｜视觉中国

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