消化科来了一位顽固性呕吐患者！医生们都说是心理问题，但谁也没猜对最终诊断……丨医起推理吧
导读
这是为何？
「医起推理吧」之第 10 弹
中年女性食欲减退、恶心呕吐，就诊于消化内科，胃镜结果仅是“浅表性胃炎”，到底是真有器质性疾病，还是心理因素作祟？
请跟随医生王乂的脚步，开启今天的推理！
01
疑问篇
患者是一位年近50岁的女性，独自来医院就诊，由医生王乂接诊。
王乂询问后得知，患者在此次入院前4个月就无明显诱因出现了严重的食欲减退，在朋友的陪同下来门诊查过胃镜，仅发现“浅表性胃炎”（图1），医生建议患者服用胃肠道动力药治疗，经过20天的治疗，患者食欲略有改善，药物也随之停用。
没想到药一停，病又来了。
图1 患者胃镜结果
大概1个半月前，患者再次被食欲减退所困扰，少量进食就可以出现腹胀症状，伴有恶心、呕吐，偶而还有腹泻，无腹痛、反酸、发热等伴随症状，再度服用药物治疗，效果不佳。
最近4天，患者的症状再次加重，饮食量再次减少，导致她每天只能喝少量稀饭，即便如此，她也常在进食大约半小时后出现恶心、呕吐。
也就是说，患者这4天基本上是水米未进。
再询问，患者既往史、个人史、家族史都没有异常。但患者长期睡眠不佳，最近视力也有些下降，王乂思考这跟食欲减退又有什么关系？
再查体，患者神志清、精神差、营养中等，体型正常，生命体征平稳，心肺腹部查体未见明显异常。
王乂迅速写完病历，初步诊断为“食欲缺乏”，要求患者及家属签字，患者表示没有家属陪同，自己签字就行。于是又建议患者复查个胃镜，但是需要有家属陪同，患者表示上次陪自己检查的朋友最近没空，没人陪同。
王乂问她，丈夫呢？患者淡定地表示分居了。
王乂又问她，姐妹呢？患者依然淡定，多年未联系了。
王乂耸肩，查不了胃镜。患者决定，可以查钡餐。
王乂心里想：得了吧，你喝一碗小米粥都要吐，怎么喝下钡剂？
患者用实际行动告诉王乂：钡餐顺利完成，胃窦炎。
王乂觉得患者有些“怪”，她虽然衣着得体、谈吐条理，还有良好工作，为什么人际关系这么差？她能一次喝下钡剂，却一天喝不下半碗小米粥，莫非是心理因素所致厌食症？
不不不，绝不能这么想，一定要帮她找到原因。王乂下定决心。
02
推理篇
王乂想，引起食欲缺乏的原因有很多，消化系统疾病、肿瘤、内分泌代谢疾病、风湿免疫性疾病、神经系统疾病……只有排除器质性疾病，才能考虑神经性厌食症。
检查很到位，血常规、生化、凝血功能、肿瘤标志物、甲功三项、激素六项、免疫四项等检测均未见明显异常。
治疗很全面，泮托拉唑、甲氧氯普胺、莫沙必利等药物治疗，但患者仍有恶心、呕吐。
王乂一筹莫展。
在王乂的催促下，患者打电话叫来了自己许久未联系的妹妹，据家属描述，患者就是“高智商、低情商”的典范，逢年过节也不回家看看，夫妻分居也不知因何而起，学习工作之外一无是处。
患者表示“不差钱”，要求给自己来个“全身检查”；家属表示“给她查”，最好再给请个“精神科会诊”。
王乂无奈之下，按照患者意愿，先来了一个“心脏+腹部超声”，未见明显异常；再来了一个“头+胸+腹CT”，枕部蛛网膜囊肿可能（图2），胸部、上腹部未见明显异常。
图2 患者颅脑CT结果
患者说：“这个囊肿真危险，大夫赶快救救我！”
同事对王乂说：“就是神经官能症，你费那些劲干啥？”
王乂啥也没说，请神经科会诊。
神经科会诊医师做了详细检查，仅发现双上肢、双下肢浅感觉减退，诊断为“1.枕部蛛网膜囊肿，2.睡眠障碍，3.焦虑伴抑郁症”，枕部蛛网膜囊肿直径约2.5cm，对脑组织无压迫，不需要处理，可查颅脑MR，使用佐匹克隆+氟哌噻吨美利曲辛，再请临床心理科会诊。
同事私下告诉王乂，这个“可查颅脑MR”就是会诊大夫的自保之策；患者恳求王乂，给自己做最好的检查，这是性命攸关之事，自己最近视力下降，病根一定也在这里！
王乂为患者开具了颅脑MR，他的坚持在同事间引成笑谈——“神探王叉将凭一己之力将我科DIP拉至全院垫底！”
王乂已经做好准备，颅脑MR如果没有新发现，就请心理科会诊。颅脑MR结果如下（图3）：
图3 患者颅脑MR结果
现在，所有的线索都已经集齐，真相呼之欲出。亲爱的医生朋友们，你们推理出疾病所在了吗？
03
解答篇
“延髓略肿胀、T2flair信号增高，背侧面明显……诊断：枕部蛛网膜囊肿，极后区综合征，神经脊髓炎谱系疾病？”
王乂看着检查结果，不明觉厉，本着“能力不够、会诊来凑”的原则，再请神经科会诊。
经过会诊医生告知，神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种免疫介导的中枢系统炎性脱髓鞘疾病，表现为视神经炎及急性横贯性脊髓炎。
极后区综合征（APS）是NMOSD的6组核心临床症候之一（其余5组为视神经炎、急性脊髓炎、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征），以原因不明性的顽固性呃逆和/或持续性恶心、呕吐为主要特点，症状缺乏神经系统特异性。MRI可见病变以延髓背侧为主，主要累及最后区域，呈片状或线状长T2信号，可与颈髓病变相连。
看来，患者食欲减退、恶心呕吐就是APS的表现，之前不经意提到的视力下降也是NMOSD所致。
诊断因此有了目标，完善抗体检查，进一步确诊NMOSD。
治疗也有了方向，进行激素冲击治疗：
1.甲泼尼松龙1g静脉点滴，1次/d，共3d；500mg静脉点滴，1次/d，共3d；240mg静脉点滴，1次/d，共3d；120mg静脉点滴，1次/d，共3d；
2.泼尼松60mg口服，1次/d，共7d；50mg口服，1次/d，共7d；顺序递减至中等剂量30~40mg/d时，依据序贯治疗免疫抑制剂作用时效快慢与之相衔接，逐步放缓减量速度，如每2周递减5mg，至10~15mg口服，1次/d，长期维持。
3.同时，补钾、补钙、补维生素D，给予质子泵抑制剂预防胃溃疡等治疗。
经治疗后，患者恶心、呕吐症状迅速消退，食欲也随之恢复，入院后第15天，病情好转并出院，院外继续药物治疗。
患者出院后一月余，复查颅脑增强MR见“枕部蛛网膜囊肿，颅脑未见明显异常强化”。
经过2年随访，患者未再发作恶心、呕吐等症状。
因此，“神经脊髓炎谱系疾病”就是最佳诊断，亲爱的医生朋友们，你们也答对了吗？
参考文献：
[1]中国免疫学会神经免疫学分会. 中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2016, 23(3):155-166.
[2]李世娇, 官诗萍, 姚焰坤, 等. 视神经脊髓炎谱系疾病相关极后区综合征临床研究[J]. 中国神经精神疾病杂志,2022,48(9):513-518.
封面图来源｜视觉中国
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