中年男子高温作业后突发多脏器损伤，结果却出人意料（不是热射病）丨医起推理吧
导读
诊病如探案，不要放过任何一个细节！
「医起推理吧」之第 13 弹
天刚微微亮，外院便送来一位躺在平车上虚弱不堪的中年男子。
从男子黝黑的肤色可以推断，他应该从事的是户外工作，尽管肤色较黑，但依然遮掩不住其明显黄染的皮肤和巩膜，这或许预示着肝功能异常。
“病人是什么情况？”接班医生一边接过家属递来的病历资料，一边向转运医生问道。
“不知道什么原因引起的发热、多脏器功能损伤，其中肝脏损伤最严重，病人自述十几天前在竹林里干活儿时有被蜜蜂咬伤的情况，不知道是不是和这个有关。”转运医生回复道，家属也在旁附和着。
若是如此，不能排除有无皮肤感染，因此还得另请急诊外科医生来看看是否有外科处理的必要。
01
蹊跷的发病史
然而奇怪的是，几个医生围着病人查体了一圈，并没有发现病人有皮肤虫咬伤或其他表皮感染灶。
这时，意识还算清楚的病人夏先生，指着自己的额头有气无力地说道：“这已经是15天前的事了，在砍竹子的时候被蜜蜂蛰了几口，回去我涂了些药膏很快就好了，现在已经没有什么痕迹了。”
虽然暂时排除了皮肤感染的可能，但在抽血结果尚未回报前，多脏器损伤的病因还是没有头绪，病人在发病前到底经历了些什么呢？
家属坦言，平时由于夏先生常年在深山老林中从事砍伐竹子的工作，平时生活起居以及此次发病情况，家人并不清楚。因此，详细询问病史必须从夏先生本人入手。
“您这次不舒服最初的症状是什么呢？”接诊医生一边提笔记录，一边问着。
“一个星期前砍了一会儿竹子之后，我就感觉特别没力气，还全身酸痛，我觉得是有点发热，但因为住的地方比较简陋，没有体温计，所以也不知道具体烧到了几度。”
“除了这些症状，还有没有其他不舒服？有没有去医院或诊所看过？自己有没有吃过什么药？”
“我以为自己是中暑了，我们这些干活儿的人经常中暑，所以也就没把这儿当回事。中午的时候回去吃不下饭，喝了一点酒之后就休息了，后来还是工友把我叫醒的，我自己睡得非常沉，特别没力气。醒了之后还是很难受，所以就自己在林场周围采了一点鱼腥草、龙胆草用来煮水喝，喝完之后感觉有好一点。”
这时家属接过了话茬，“然后前几天他回家的时候，我们就发现他皮肤好像比之前更黄，觉得有点奇怪。在家还没吃饭，他就开始呕吐和发烧，于是赶紧带他去了我们当地医院。”
当地医院给出的检查结果为：
肌酐547.79umol/L，总胆红素342.16umol/L，直接胆红素230.16umol/L，间接胆红素112.00umol/L，淀粉酶236.1U/L，肌红蛋白186.88ng/mL。降钙素原明显升高及异常的凝血功能，因此考虑“1.发热待查，黄疸待查，2.急性肾功能衰竭，3.电解质紊乱等”。
总胆红素趋势图。图源：作者提供
在当地给予头孢美唑抗感染、补液、保肝、降肌酐等处理后，病情仍无好转，于是转诊我院欲寻进一步治疗方案。
02
障眼的热射病
高温下工作后，出现发热乏力、全身酸痛和多个器官功能损伤，这种情况需警惕“热射病”的可能。
热射病是由于热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，是由于暴露在高温、高湿环境中机体体温调节功能失衡，产热大于散热的一种疾病。
病人在急诊完善相关检查后，胸腹部CT平扫后显示：双肺少许炎症；双肺部分气肿；肝内囊肿；胆囊壁增厚、水肿；胆囊结石可能。
抽血结果提示：感染严重、肝肾功能损害以及血淀粉酶升高，但凝血功能未见明显异常。
初步检查已回报，下一步就是该寻找致病原因了。
病人在起病前有高温工作史，伴有发热、乏力、四肢酸痛等症状，就医期间查肌红蛋白有升高，因此所有的指征都指向了“热射病”。不过肝肾功能的损伤，是否由该病引起暂时还不能明确。
更加奇怪的是，此后复查的肌红蛋白并无升高，虽然既往有升高，但肌酸激酶与肝酶指标不高，与典型的热射病并不相符。另外热射病最易受累的凝血系统，在夏先生身上也没有典型表现，因此热射病的诊断证据不充分，基本可以排除。
APTT趋势图。图源：作者提供
03
陷入僵局的病情
在急诊过渡一晚之后，夏先生便被转入重症监护室做进一步治疗。
对于此次发热、黄疸的原因，除了怀疑热射病的可能之外，根据其抽血结果提示直接胆红素升高为主，不伴有肝酶指标升高、尿胆红素升高、尿胆原升高，结合腹部CT胆囊壁增厚水肿、并有胆囊结石的可能，考虑胆汁淤积型肝炎可能性较大。
进入重症监护室后，在予以抗感染、保肝、补液等处理的同时寻找病因，也是一项重要的任务。
于是，在病人病情稳定后，医生为其完善了MRCP检查，并请相关科室会诊，协助诊断。
MRCP结果。图源：作者提供
然而最终检查结果显示胆道未见严重梗阻，意思就是虽然存在胆囊结石胆囊炎，但这并不是引起此次严重黄疸的最根本原因。
这个病例再次陷入僵局，那么罪魁祸首究竟是谁呢？
04
抽丝剥茧觅真相
在监护室治疗了几天之后，病人的生化指标有了明显的改善，但查了一圈黄疸的原因似乎更加扑朔迷离了。
不过在请了消化内科医生会诊后，真相逐渐浮出水面。会诊意见如下：
1.入院前7天患者因为中暑自行采集草药服用，而后出现黄疸，需警惕药物性肝损伤的可能；
2.患者虽否认既往乙肝病史，但入院后查乙肝表面抗原阳性，仍建议与恩替卡韦口服抗病毒治疗；
3.建议筛查其他引起肝损害的常见病因，以佐证药物性肝损伤。
最终结果排除了自身免疫性肝病、其他病毒性肝炎等原因，大家都开始思考：难道是自行采集的草药出的问题？
接下来，我们看看鱼腥草和龙胆草到底是何方神圣？
鱼腥草是多年生草本植物，属于龙胆科鱼腥草属，因其叶子有鲜明的鱼腥味和香味，因此得名。它也确实是一味清热解毒、消肿止痛的中草药，但鱼腥草中含有一种叫做马兜铃酸的化学物质，长期大量摄入时会导致肝肾功能损害。
同样，龙胆草也具有很好的去湿热、泻火清热的效果，但用量过大也会对胃肠道有轻度的刺激作用。
从未体检过的夏先生，既往有长期大量的饮酒史，且此次查出乙肝表面抗原阳性可推测出平时肝功能可能已经出现异常，而在发病后大量摄入草药加重了肝脏负担，因此导致这次发病。
乙肝两对半检查结果。图源：作者提供
而此后，在普通病房的肝脏瞬时弹性硬度值及脂肪变检测提示肝脏纤维化程度稍高，这个结果也佐证了上述猜想。
明确病因之后进行精准治疗，夏先生的病情也有了明显的改善，他终于可以从重症监护室转入到普通病房继续接受治疗。
很快，又在症状和指标好转后也顺利出院。
小结
常言道，是药三分毒。乱用、滥用药物都可能对身体造成危害，更别提路边随便采摘的草药了。
对于普通民众而言，临床中因自行吃药把小病酿成大祸的并不在少数，所以不论是中药还是西药都必须在医生的指导下服用，合理规范的剂量，才能发挥出药物的真正作用。
而这个病例给临床医生们最大的启发就是：任何病例都要谨慎“先入为主”的观点，往往最容易想到的病因，很可能就是最容易误诊的起因。
诊病如探案，不要放过任何一个细节！
责编｜米子 亦一
封面图来源｜视觉中国
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