DRG/DIP付费下，按照医保亏损扣医生绩效到底谁对谁错？

导读

DRG/DIP支付方式改革为何有这么大的“魔力”？

来源：“秦永方医疗卫生财务会计经济研究”微信公众号

作者：秦永方

上海胸科医院的一位顶级胸外科医生吐槽癌症患者被扣绩效的视频，引发了社会各界广泛关注。DRG/DIP付费下，医院绩效与医保盈亏直接挂钩会带来什么影响，对医院会带来哪些问题？对医保部门会带来哪些影响？对患者会带来哪些影响？研究分析探讨如下。

近期，上海某医院的一位顶级胸外科主任医生在网络的一段视频上了热搜，该医生还表示：“我努力了大半生成为中国最顶级的胸外科医生，医保DRG也给我们带来了一些挑战。我上个月一个食道癌患者费用超标，多出来的14,000块钱呢，将全部从我的工资里扣除。”。

一个医生的吐槽，在社会各界引发广泛关注，医生在工作量劳动墙洞增加的情况下，绩效工资没有同步增长反而出现下降，上海医生的吐槽代表了一定医生群体的关切，分析研究DRG/DIP付费下按照医保亏损扣医生绩效谁对谁错？将有利于DRG/DIP支付方式改革的顺利推行。

DRG/DIP支付方式改革为何有这么大的“魔力”？

引发这一现象需要从医保支付方式说起，由于传统的医保支付按照项目后付费，犹如“医生点餐、医保买单”，现在突然改革为“DRG/DIP预付费”，犹如“医保先买单、医生自主餐”，对于超过DRG/DIP预付定额的医疗费用医保部门不在支付结余可以留用。

医院为了控制或较少医保亏损通过考核扣罚医生个人绩效，扣罚医生绩效成为许多医院的“杀手锏”，由此引发医生对DRG/DIP付费改革的不理解和抱怨，甚至转化为逆向选择行为。DRG/DIP支付方式改革为何有这么大的“魔力”，撬动了公立医院改革的“最后一公里”，其中的“奥秘”在哪里？

DRG/DIP付费期望达到“医保患”三方共赢，DRG/DIP支付方式改革被写入《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》明确指出，支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持，促进医疗机构推进相关配套改革，保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，并得到多方认可，实现预期改革目标。明确强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。明确提出，加强病组（病种）管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析；加强病组（病种）权重（分值）管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正。

DRG/DIP支付方式改革的“魔力”到底在哪里？归纳起来有三个方面的机制，第一，区域总额预算机制。按照区域可支配的医保基金资源，确定可用于DRG/DIP支付的总额预算。第二，抢蛋糕机制。在区域医保基金有限的DRG/DIP预算范围内，与原来的按照各家医院机构“分蛋糕”不同而语，主要通过发挥市场机制激励各家医院竞争，争抢医保基金“蛋糕”，激发医院提高效率。第三，参照区域DRG/DIP总权重/分值，实行费率和点值浮动机制，确保医保基金不穿底风险可控。

DRG/DIP三大机制“魔力”，对于医院来说产生了较大的压力，既要“抢医保总盘的蛋糕”，还要控费降本实现收支平衡，还要承担费率和点值浮动机制“贬值”的经济风险。

DRG/DIP付费下，对医院管理带来最大冲击，莫过于“粗放式规模增收发展模式”，这种模式与医保按照项目付费相适应，通过扩大规模增加病床和增添设备获得较好的医保收入。

医保按照项目付费下，不做项目或少做项目医保无法支付就不得，这与医保按照医疗机构分蛋糕有关，医院谁也不愿意主动控费，把自己的医保预算缩小，都在想法增加服务范围和提高医疗服务技术，争取扩大医保预算金额。医院绩效主要采取“医疗项目点值或成本核算模式”为主导，激励的导向也是多做项目多收入才能多得。

DRG/DIP付费下，实行的是基于病组/病种的“包干付费”，与原来的机构医保预算不同。医保按照DRG/DIP结算的病组/病种费用，和医院实际发生的病组/病种医疗费用就出现“医保盈亏”，赚钱很困难，需要医院挖潜成本管控提质增效，亏钱很容易，管理稍微不到位就容易亏钱。

DRG/DIP下按照医保亏损扣医生绩效谁对谁错？

DRG/DIP付费下，医院出现“医保亏损”扣医生的绩效，到底谁对谁错？一句话说不清的问题。

医保部门做对了吗？DRG/DIP付费下，由于各地执行过程中还不很规范，集中反应在5个方面：

第一，DRG/DIP区域预算不清晰，导致医院心中没有底。因为区域预算影响到费率/点值浮动。

第二，DRG/DIP权重/分值不合理。由于参考的是历史费用数据，原来虚高定价药品和耗材用量大的病种权重/分值就沾光，原来虚高定价药品和耗材用量少的病种权重/分值就吃亏，原来防御性过度医技检查占比高的病种权重/分值就沾光，原来防御性过度医技检查占比低的病种权重/分值就吃亏。

第三，DRG/DIP分组及区间支付不合理。高低倍率不同的支付方式，支付区间过大造成同病不同价。

第四，単议病例占比过低不合理。由于患者体制差异及病情变化，费用很难控制，単议比例过低，导致接诊高危急患者意愿降低，甚至出现推诿患者现象。

第五，医院医生诉求与保沟通协商机制不健全。医生不理解不很熟悉DRG/DIP付费政策，专业医疗视角与医保付费视角有差异，反馈沟通协商机制不顺畅，缺乏第三方协调机制。

医院做对了吗？DRG/DIP付费下，医院为何扣罚医生绩效？因为医保包干付费亏钱了，就要扣医生的绩效，肯定是简单粗暴。医生给医院创收，按照目前的绩效提取行情扣成本后不过也是百分之十几而已，医保亏损却要全扣，明显不对等，就是按照绩效方案核算也不过是按照14000元的比例扣除，也就是不超过2千才对吗？医院为何要全部扣除，而且不是医院绩效办算的，这就让人猜想，是不是医疗服务行为不规范，医务科才下的通知扣款。医院还要充分考虑DRG/DIP付费虽然是“包干付费”，是平均水平，医院不能简单的按照每个患者“医保盈亏”作为标准，应该具有一定的时间期的DRG/DIP病组/病种“医保盈亏”作参考，进行绩效考核。笔者在医院绩效辅导中，对于DRG/DIP医保盈亏，建议医院对医保盈余部分提高比例，激励医生控费降本增效，对于医保亏损的减半扣罚绩效，不能超过医院绩效主方案核算的比例，对于不规范医疗服务行为查明原因单项处罚。

医生做对了吗？DRG/DIP付费下，每个医生的医疗服务行为是不是完全合理？DRG/DIP实施落地中，肯定存在许多不完善的地方，在医改深化的过程中，医患关系紧张的当下，作为医生要积极主动与医院沟通，向医保部门反馈，向主管部门反馈，反映自己诉求和心声，为医改营造良好的社会氛围才是真。

总之，DRG/DIP支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，医保部门战略性购买发挥着重大作用，有力的推动了公立医院改革，但是DRG/DIP支付中的专业技术细节还需要多用功，使之更加符合医疗服务特征。呼吁，充分发挥卫健主管部门专业管理性的作用，成为医生的代言人，与医保部门多沟通，才能最大程度争取医疗机构和医生的理解、配合和支持，促进医疗机构推进相关配套改革，保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，并得到多方认可，实现“医保患”三方共赢预期改革目标。

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国

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