什么原因让3岁男孩走向死亡之路？

作者：肖玉珍 邵鸣 山西省永济市肝胆胃病专科医院

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孩子是一个家庭的宝贝，是祖国的未来与希望，3岁的小男孩经历了什么，是什么原因夺走了他幼小的生命？让他走向了死亡之路？让我们跟随笔者，一探究竟！

病例资料

赵某，男性，3岁，山西籍人，家长代诉：主因“目黄、尿黄、皮肤黄染，进行性加重10天”，于2017年5月6日入院。

现病史：患儿10天前无明显诱因出现目黄、皮肤黄染，无呕吐、发热等症状，症状呈进行性加重，当地医院查肝功能异常（具体结果不详），为求进一步诊治，门诊以“黄疸原因待查  病毒性肝炎？”收住院。本次发病来神志清，精神差，饮食量较正常少1/3，夜间睡眠可，大便正常;小便黄，量正常。

流行病学史：否认与肝炎患者有密切接触史，否认输血及血制品史，按计划免疫接种。

既往史：否认糖尿病、心脏病病史，否认中毒史，否认药物过敏史。

个人史：患儿系G1P1，孕40周，出生体质量3Kg。母亲否认流产史，家族中无早夭儿童、无类似疾病患者等病史。生后无窒息史，母乳喂养，6个月添加辅食，3个月抬头，4个月翻身，7个月会坐，1岁会走。

家族史：无相关遗传病、传染病史。

体格检查：神志清，精神差，皮肤、巩膜重度黄染，眼K-F环（-）。肝掌（+）、蜘蛛痣（-）。心、肺（-）。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，Murphy征（-），腹部未触及肿块。肝、脾肋下未触及，液波震颤（-）。腹部叩诊移动性浊音（-），肝区叩击痛（+），余（-）。

初步诊断：黄疸原因待查 1. 病毒性肝炎？2. 梗阻性黄疸？

初步分析

黄疸可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸、先天性非溶血性黄疸。黄疸的鉴别诊断与其他疾病一样，需要有详细的病史、体检及其他辅助检查资料供综合分析。

1. 病毒性肝炎：在我国，病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎，甲、戊型肝炎为粪口传播，我国为乙肝大国，首先要排除乙型肝炎，儿童感染甲型肝炎的机率也比较大，完善相关检查，排除病毒性肝炎。

2. 淤胆型黄疸（淤胆型肝炎）：胆道阻塞，胆汁中的胆红素返流入血，表现皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿色深，大便色浅。血清胆红素升高以直接胆红素为主，尿胆原及粪胆素减少或缺如，肝功能结果中ALP、GGT升高。

3. 自身免疫性肝病：可分为：自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁型胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）及重叠综合征，其中儿童以自身免疫性肝炎相对多见，完善自身免疫性肝病抗体检查，以资鉴别。

4. 是否为遗传代谢性疾病导致的黄疸呢？如：肝豆状核变性。

辅助检查：

肝功能：TB：378.0µmol/L，DB：195.6µmol/L，IB：182.4µmol/L，ALT：568.0U/L，AST：479.0U/L，ALP：218.0U/L，GGT：170.1U/L，ChE：3870.0U/L，TP：61.2g/L，Alb：35.2g/L，PA：124.0mg/L，TBA：249.0µmol/L，Glu：5.02mmol/L；肾功能、血脂：正常；电解质4项：钠：136.3mmol/L，余正常；血常规：WBC：7.40×10⁹/L,RBC:4.88×10¹²/L，HGB：140.00g/L，PLT：301.00×10⁹/L。

甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎标志物阴性；凝血系列：PT：27.75sec，PTA：33.63%。

AFP：98.6IU/ml；甲状腺功能5项：正常；自身免疫性肝病抗体八项：阴性；ANA、AMA、ASMA：阴性；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgG4：正常；铜蓝蛋白：4.7mg/dL；24小时尿铜:350.8ug/24h。

铁四项:正常；EBV-DNA定量：未检出；巨细胞病毒定量：阴性。

尿11项：尿胆原：2+,胆红素:2+。便常规：正常。

腹部彩超：胆囊壁水肿。

结合检查结果，病毒性肝炎已排除，自身免疫性肝病可排除，血色病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、胆道梗阻性疾病可排除。

患者入院后第3天进入昏迷状态。

最终诊断：急性肝衰竭；肝豆状核变性

诊疗过程：给予保肝、退黄、抗昏迷、营养支持等治疗，建议家属可考虑肝移植治疗，患者住院5天，家属放弃治疗出院。

随访：出院后随访，患者7天后死亡。

讨论

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病：肝豆状核变性等。基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。此例患者就是肝豆状核变性导致的急性肝衰竭。

肝豆状核变性，又称Wilson病（Wilson disease，WD），是因铜转运ATP酶β（ATP7B）基因突变而导致的铜代谢障碍性疾病。该病临床表现复杂，主要为肝脏和神经系统病变，易漏诊、误诊。WD可在任何年龄发病，主要以儿童、青少年多见，5-35岁多发，发病年龄<10岁的患者多以肝病症状首发。

发病机制：WD是一种常染色体隐性遗传性疾病，其致病基因ATP7B定位于13号染色体长臂（13q14.3）。在生理情况下，ATP7B基因编码一种铜转运P型ATP酶（ATP7B 蛋白），参与铜的跨膜转运，ATP7B蛋白一方面转运铜至反高尔基体网络并与铜蓝蛋白前体结合、形成功能性的全铜蓝蛋白入血；另一方面转运铜至胆汁以便排泄。ATP7B蛋白主要在肝脏表达，当ATP7B基因突变导致ATP7B蛋白对铜的转运功能障碍时，铜在肝脏过量沉积，引起肝细胞线粒体氧化应激反应并对脂质、蛋白质、DNA和RNA等分子造成损伤，导致肝细胞损伤、肝脏脂肪变性；铜还可激活肝星状细胞，加速肝纤维化进程。当铜超过了肝脏储存容量，就会以游离铜的形式进入血液，并在脑部、肾脏、角膜、关节以及肠道等部位过量沉积，产生肝脏外的铜毒性，引起相应的临床表现。

WD的治疗药物：分为两大类，一是增加尿铜排泄的药物，为铜螯合剂；二是阻止铜吸收的药物。虽然两者的作用机制不同，但是都能减少体内蓄积的铜，实现铜的负平衡。

饮食：低铜饮食可能会延迟WD症状的出现并控制疾病的进展，但不推荐作为唯一的治疗方法。建议WD患者在治疗初期应避免进食铜含量高的食物（如动物内脏、豆类、贝壳类、坚果、巧克力、鸭鹅肉等），不用铜制的餐具及用具。另外，如果日常饮用的是井水或通过铜管运输的水，应检查其含铜量，如果水的铜含量高，建议使用净水系统。

作者简介

肖玉珍永济市肝胆胃病专科医院
副院长

现任北京亚太肝病诊疗技术联盟会员、全国疑难及重症肝病攻关协作组成员、中华消化心身联盟山西省联盟会员、遗传代谢性肝病全国委员、自身免疫性肝病全国委员、运城市肝病专业委员会会员。为《疑难及重症肝病查房实录》编委、《消化科病例分析－入门与提高》编委、《发热性疾病疑难病例精解》编委。“丙肝筛查  不容忽视”荣获“肝胆相照”杯肝炎防治科普大赛优秀奖；2020年度、2021年度、2022年度荣获肝胆相照平台科普达人奖。

指导专家

邵鸣

永济市肝胆胃病专科医院

院长

现任北京亚太肝病诊疗技术联盟山西省联盟副理事长、全国肝胆病咨询专家、中华消化心身联盟常务理事、全国疑难及重症肝病攻关协作组委员、肝胆好医生、山西省中西医结合肝病专业委员会副主任委员、山西省医学会感染病学专业第九届委员会常务委员、山西省医师协会感染病分会常委、山西省医师协会消化分会常委、山西省医师协会肝病分会常委、运城市肝病专业委员会副主任委员、运城市介入专业委员会副主任委员。《疑难及重症肝病查房实录》编委。

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