头晕患者介入术后猝死，家属不肯尸检却索赔74万！死因不明下医院仍被判赔到底冤不冤？丨医眼看法
导读
尸检是有利于患方，还是有利于医方呢？
住院期间患者猝死，诉讼风险极高，医方应该如何告知尸检?尸检到底是“好”，还是“坏”？
案件回顾
患者女性，60岁，因“发作性头晕2月”到某三甲综合医院住院治疗，医方对其进行检查和药物治疗。入院第4天，医方对患者在局麻下进行全脑血管造影术，DSA造影提示右侧颈内动脉交通段动脉瘤，手术顺利。术后次日上午，患者摔倒，意识不清，肺血管造影提示肺栓塞，医方对其进行抢救及相应治疗，抢救后患者持续昏迷，最终死亡。
患方认为，患者所患疾病并非需要急诊手术，术前检查异常情况医方未告知患方，影响患者医方对于手术风险的认识和手术的选择权。最终，患方将医方诉至法院，要求赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费，共计706761.95元；精神损害抚慰金4万元。
医方认为，医方严格遵守了诊疗规范和医学原则，手术过程很顺利，术后患者也没有任何不良反应，并对其进行了密切的监护观察，医方术前术中术后的所有诊疗行为都没有对患者造成医源性的损害。医方入院时即是颈内易破裂动脉瘤的高危患者和高血压患者，这些症状都可能是患者摔倒后发生病情恶化的不利因素。患者死亡后，医方向患者家属出具尸体解剖告知书，家属表示不同意进行尸检，因此，患者死亡的真正原因不明确。
法院委托鉴定所对本案进行鉴定，鉴定所出具《司法鉴定意见书》指出：
1. 患者死因推断
患者头晕入院，为明确诊断行全脑血管造影术，次日突发急性肺栓塞，复苏成功后，患者意识没有恢复，呼吸、循环不稳定、多脏器功能受损等，救治3天无效死亡。因未行尸检，确切死亡原因无法明确，结合现有材料，考虑患者因急性肺栓塞、休克复苏后多器官功能衰竭死亡可能性大。
2.诊疗行为过错分析
VTE高危预防措施：基础预防+物理预防+药物预防……物理预防：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。药物预防：利伐沙班口服、低分子肝素、普通肝素……孤立的肌间静脉血栓的患者中，如果未经过规范治疗，其中15%-23%出现向近端延伸发展成深静脉血栓，2%的患者可能发生致死性的肺栓塞。
患者年龄较大、肥胖、有高血压病史多年，术前D-Dimer升高；介入术后需严格制动、绝对卧床，深静脉血栓形成风险高。医方术前讨论已明确下肢静脉血栓形成风险高，但术后未采取相关预防措施，一定程度增加了患者下肢静脉血栓形成的风险，与患者发生急性肺栓塞相关。医方存在过错，与患者的损害后果存在一定的因果关系。
综合考虑，患者介入术后，未长期卧床，发生急性肺栓塞临床少见；突发病情变化，医方救治积极，但疾病进展迅速，救治无效；自身疾病的性质、发生、发展是其损害后果的重要原因。鉴定意见为：医方在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有因果关系，属轻微至次要原因。
最终，法院判决医方承担20%的赔偿责任，赔偿医疗费、护理费、精神损害抚慰金等共计372871元；案件受理费11268元，医方负担6893元，鉴定费18000元，由医方负担3600元。
未进行尸检，是否影响医方责任判定？
目前，医方在开具死亡证明之前，都要求家属签署一份尸检告知书，选择申请尸检或放弃尸检并签字。根据临床规范，患者在医疗机构死亡后，医方是有义务告知患方可以进行尸检以明确死因，以及患方拒绝尸检的后果。
《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
在我国，尸检的比例并不高，但诉讼后进行司法鉴定时很多损害后果就是死亡。在没有进行尸检的情况下，鉴定专家如果分析因果关系，必须先对死因进行推断，在推断结果的基础上，以评判诊疗过错与死亡之间的因果关系。本案就是这种情况，在没有尸检的情况下，鉴定专家对于死因先进行推断，然后再进行过错与因果关系鉴定就可以得出鉴定结果。
对于未尸检的案件，如果患方不同意鉴定专家对死因进行推断，会导致最终鉴定不能。如果鉴定专家对死因进行推断后，而患方对推断死因不认可，也会导致鉴定无法继续，而无法得出鉴定意见。
如果鉴定专家无法通过非尸检的方式推断死因，那么如何评判诊疗行为呢？司法实践中经常会有这种情况发生，可能因为患者病情复杂或临床资料过于有限，导致法医专家都无法找到依据。在这种情况下，多数司法鉴定中心会选择退回资料，中止鉴定，如果补充资料达到鉴定需求可能再继续。
法官对于医疗损害责任纠纷案件的判决主要依赖于医疗损害过错鉴定，所以如果鉴定中心因为种种原因中止鉴定，最终无法得出鉴定结论，患方往往会因为无法举证，而导致最终败诉。
尸检对于最终医方责任判定是否不利？
对于尸检，患方通常很难接受。而在医生心里，通常不会主动去建议患方进行尸检，潜意识认为尸检对于医方是不利的，总是在回避尸检的问题，不愿意建议患方进行尸检。当医方回避尸检时，患方的心理活动往往是，医方不让尸检准定是里面有问题，医方在掩盖事实。
到底尸检是有利于患方，还是有利于医方呢？
尸检会明确病因。对于病程较长的患者，往往检查比较完善，临床死因推断通常与尸检结果会比较一致。对于猝死患者，病情变化突然，发病前通常没有明显的症状表现，临床死因推断可能与尸检结果有所出入。即便是如此，由于在病情突然变化情况下，预后通常是很差的，对于临床诊断和处理都造成了一定难度，鉴定专家往往会考虑到这些因素而减轻医方的责任。
因此，事实上尸检结果会使司法鉴定顺利地进行，不会因死因难以推断而导致鉴定中止，在这一点上是有利于患方的。
尸检结果只是对死因进行明确，而不能绝对地减少或增加医方的过错，对于医方责任比例认定影响可能不同。有些患者本身疾病比较危重，突发病情变化很难救治，在尸检结果证实后会减少医方的责任比例，比如冠脉斑块突然破裂导致急性心肌梗死、心跳骤停。而对于一些医源性损伤导致的死亡，尸检会明确病因与医疗行为的关系，比如药物过敏导致死亡，手术损伤大血管和脏器导致死亡，这样的尸检结果可能会增加医方的责任比例。
在面对患者死亡时，医方应该保持一种平常心，按照规矩与患方沟通、告知、签字、开具死亡证明。根据要求，患者死亡后，医方应当立即告知其近亲属有关尸检的规定，应向患方出具《尸检告知书》或《尸检建议书》等书面文件，告知患方尸检的目的、时限、尸检机构、法律责任等事项。尸检告知文书经患方签署后，应与病历资料一同保存和封存。
特别是面对家属对死因存疑的患方，医方一定要履行上述告知义务，并且要特别强调尸检的时限要求——患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。很多患方在诉讼中以没有告知尸检事项作为理由，追究医方责任，如果不能提供尸检告知书，医方往往会比较被动。
在医疗损害鉴定时，若医方未能举证证明其已履行尸检告知义务，鉴定机构可能将未告知尸检作为医方过错予以明确，若医疗争议案件因未行尸检导致鉴定机构退鉴或不能认定医方诊疗行为与患者死亡结果之间的因果关系的，医疗机构可能承担案件败诉的风险。
在纠纷发生后，往往患方会拒绝签署任何文书，包括尸检告知书。这时应该如何处理？在出具尸检告知文书后，死者近亲属拒绝签字的，视为患方不同意进行尸检，医方可通过其他证据固定已履行尸检告知的事实，并将尸检告知文书连同病历资料一并封存。
最后，说说尸检对于医学发展的积极作用。需要尸检来明确死因的患者，其死亡往往是出乎意料的。医生对于患者病因、死因都存疑，尸检会帮助医生解惑。而尸检对于医疗诉讼判决的影响实际上并不大，除非医方存在重大过错，比如手术落了东西在肚子里。临床医生对待尸检问题可以淡定一些，该告知告知，该签字签字，不用劝患方不尸检，遇到纠纷按流程处理即可。
栏目顾问律师：
向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文事件来自于：中国法院文书网。
近年来医疗纠纷时有发生，在民事赔偿责任中，医生个人一般需要承担10%-30%的赔偿比例。
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封面图来源｜视觉中国
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