老人只是心衰，没有糖尿病，为何要给她用降糖药？家属提出质疑丨医起推理吧
导读
“及时雨”新共识，为医生打开新思路！
「医起推理吧」之第 22 弹
张奶奶年俞八旬，年轻时身体不错，是吃苦耐劳一代人的典范，但最近5年来，她每次“感冒”都会出现呼吸困难。所以在新冠高峰来临的时候，她同众多老人一样，躲在家中小心提防，幸运的是从来没有“阳过”。
然而就在半年前，张奶奶虽然没有“感冒”，但也出现了呼吸困难的症状。在家吃了一个多月的药后效果仍然不显好转，甚至连站立都会出现憋气，不得已才来到医院就诊。
接诊医生王乂深知肺部感染是心力衰竭最常见的诱发因素，在了解张奶奶的处境后，医生先为她安排了一个比较清静的房间，又为她安排了相关的心脏检查，结果如下：
综上，王乂给予的诊断为：急性心力衰竭、心脏瓣膜病、心房颤动。
经过6天的药物治疗，张奶奶的BNP降至75.6 pg/ml，呼吸困难症状也有显著好转，王乂遂为其办理了出院。由于患者的血压不高，即使是在未使用影响血压药物的情况下，收缩压也只能达到100mmHg，所以出院后的药量也极小：呋塞米10mg qd，螺内酯20mg qd，沙库巴曲缬沙坦25mg bid。
因为治疗效果不错，再加上安排房间等细节，张奶奶一家人对王乂充满了信任。但是，在临走之前，张奶奶的儿子还是提出了疑问：“我妈没有高血压，院外还需要用降压药吗？”
王乂解释道：“这些虽然是降压药，但是能改善心衰患者预后。另外，在老人用药期间一定要注意监测她的血压变化，还要每天晨起测量体重，如果血压低、体重增长，都需要及时来找我们调整药物用量。”
张奶奶的儿子再次对王乂表达了感谢，并表示回家后一定会严格按医嘱用药。
02诊断后遇难题，血压低致药物加量受限
1周前，张奶奶再次来院就诊，这次呼吸困难症状比以前更加严重了，已经出现了夜间阵发性呼吸困难，并有双肺啰音、下肢水肿，BNP也升至1370.4 pg/ml。
在复查心脏彩超后，结果显示：双房大（左房前后径63mm、右房横径57mm），二尖瓣大量返流，三尖瓣大量返流，肺动脉中度高压（51mmHg），LVEF 55%（图1）。
王乂依旧诊断患者为“急性心力衰竭、心脏瓣膜病”，但治疗却是下一个要面对的难题，因为张奶奶用药期间血压一直在95/60mmHg上下徘徊，药物加量受限。
王乂犯起了愁。
不过万幸的是，在张奶奶院外服药的时间里，2023年4月19日，美国心脏病学会（ACC）发布了《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》（下称《共识》），为王乂的诊疗提供了新的思路。
03“及时雨”新共识，为医生打开新思路
LVEF≥50%的心力衰竭被称为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），《共识》根据病因的不同将HFpEF分为了5型，分别是血管疾病相关HFpEF、心肌病相关HFpEF、右心和肺动脉疾病相关HFpEF、心脏瓣膜病和心律失常相关HFpEF、心脏外疾病相关HFpEF（图2）。
张奶奶显然属于HFpEF-4分型，王乂决定从《共识》中寻求诊疗方案。
对于HFpEF的治疗，《共识》中推荐强度为“强”、证据质量为“A”的推荐意见仅有2条：推荐有液体潴留的患者使用利尿剂以减轻症状和体征，推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以降低心力衰竭住院或心血管死亡复合终点事件（图3）。前者比较好理解，后者则是突破性进展。
利尿剂用于消除水钠潴留、缓解呼吸困难和水肿已是由来已久，但是利尿剂仅能改善症状，并不能改善预后。近年来多项研究就在致力于发现能改善HFpEF患者预后的药物，以“达格列净”为代表的SGLT2i就是这些研究的成果。
比如DELIVER研究表明，达格列净可以降低心衰患住院风险，从而降低心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件发生率（达格列净组与安慰剂组的复合终点事件发生率分别为16.4%和19.5%），这种治疗效果在糖尿病患者与非糖尿病患者中一致，LVEF＜50%和LVEF≥60%的患者也可从达格列净治疗中获益。也就是说，达格列净用于心力衰竭患者的治疗时突破了“糖尿病”的藩篱，跨越了“LVEF”的限制。
EMPEROR-Preserved研究也得到了相似结果，故达格列净等SGLT2i类药物在近年来的心衰指南中均得到推荐，比如2021年ESC心力衰竭指南将SGLT2i推荐用于心血管疾病高风险或合并心血管疾病的糖尿病患者，以预防心力衰竭住院；2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭指南为所有HFpEF患者使用SGLT2i提供了中等强度（IIa）推荐；2023年的中国专家共识更把SGLT2i作为“强A”推荐，用于HFpEF患者。
美国哈佛医学院的心脏病学泰斗Eugene Braunwald教授将SGLT2i称为“21世纪的他汀”，认为SGLT2i是比肩青霉素、阿司匹林的重要药物。
SGLT2i已经从最初的降糖药物，发展成为心衰治疗领域的巨星。对于心衰患者，无论其是否具有糖尿病，无论其射血分数是多少，无论其是急性还是慢性，无论其是治疗还是预防，SGLT2i都能令其获益。
04治疗再添达格列净，为心衰“保驾护航”
王乂再次为张奶奶精心制定了治疗方案，根据其血压状况小心翼翼地调整利尿剂用量，并加用达格列净10mg qd治疗。
入院以来，张奶奶一直保持着出入量负平衡，5天后水肿症状明显消退，呼吸困难症状也逐渐好转，复查BNP由1370.4pg/ml降至128.3pg/ml，又一次达到出院标准。这次王乂拟定的院外药物治疗方案如下：达格列净10mg qd，呋塞米10mg qd，螺内酯20mg qd，沙库巴曲缬沙坦25mg bid。
张奶奶的儿子再次向王乂表达了内心的感谢，也再次提出了另外一个问题：“我妈没有糖尿病，院外还需要用降糖药吗？”
这个问题和上次的问题极为相似，王乂继续耐心地解答了患者家属的疑问：“达格列净虽然是降糖药，却能够改善心衰患者预后。”
张奶奶的儿子连忙说：“大夫，我们全家都很信任您，您说能改善预后我们就好好用药。我们那里卫生室的医生只会用‘强心药’治疗心衰，而您第一次用‘降压药’治好了心衰，第二次又用‘降糖药’治好了心衰，可真是厉害啊！”
医生努力告诉他：“这些药并不是单纯的降压药或者降糖药，还是心衰治疗的基石，尤其是治疗射血分数保留的心力衰竭，达格列净在专家共识中的推荐级别最高……”
医生更喜欢用“指南共识”、“证据级别”、“复合终点事件”等这些内容解释，而对普罗大众而言，只要疗效到了，他们的依从性也会有所提高。
送走了张奶奶一家，王乂也发完了感慨，准备静下心来写病历，护士的声音就这么不巧地从后面传来,“王叉，1床说他血糖正常，你给他打糖加胰岛素就是糊弄人。”
“那里面有氯化钾和硫酸镁，是稳定细胞膜电位用的啊！”王乂皱了皱眉头。
“你去跟患者解释去，解释不清他就要投诉你！”
“哎，可别，我这就马上去！”王乂立刻起身，拿起水杯灌了几大口水，投入到“日常解释”中……
参考文献：
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封面图来源｜视觉中国
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