反腐和按病种付费后，不少地方医务人员降薪，年薪制改革的时机来了？

导读

反腐败和按病种付费迫使医改必须走深走实。

来源：“老徐评医”微信公众号

作者：徐毓才

年薪制是一种把员工的薪酬以年为单位定义的薪酬制度，通常根据员工各项工作完成情况确定该员工在一年的薪酬数额。

传统的薪资制度是以一个月为单位来计算每个月的应发工资，与月薪制比较年薪制有利于增加员工的职业安全感和稳定感。但年薪制也可能会降低员工的工作热情，降低员工动力，还可能出现收益不公平的情况。

目前医院的绩效薪酬体系存在什么问题？

在医疗机构，出于为了充分调动医务人员积极性考虑，比较简单直接的办法都是以科室为单位按照收支结余用于绩效工资分配，实行月考核月发放，“把把清”，如此更有利于及时评价及时反馈。但一个最大的问题就是薪酬与收入挂钩了，这又可能会加重患者看病就医负担。基于此，早在2012年国务院办公厅印发的深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知（国办发〔2012〕20号）便提出，严禁将医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。

随后，多次医改文件都将此作为重点内容予以强调。2015年国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见（国办发〔2015〕33号）提出，严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

2016年医改重点工作任务要求加快建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。提出公立医院院长的绩效工资可由政府办医机构确定。同时强调：严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。

医院薪酬制度改革应该怎么改？

2021年8月，经国务院同意，人社部、财政部、国家卫健委、国家医保局、国家中医药局印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）。这也是目前为止，最权威的公立医院绩效薪酬制度改革文件，文件提出：

一要合理确定公立医院薪酬水平。完善公立医院薪酬水平决定机制。人力资源社会保障、财政部门会同公立医院主管部门，综合考虑当地经济发展、医疗行业特点和医院财务状况、功能定位、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等因素，根据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。各地可根据当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，按照不同层级不同性质医院，根据“两个允许”要求合理增加薪酬总量，不计入总量核定基数。

二要充分落实公立医院内部分配自主权。在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。可继续完善岗位绩效工资制度，也可结合本单位实际，自主确定其他更加有效的分配模式。可探索实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。可根据不同岗位职责要求，自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能，充分体现公立医院的公益属性。

三要建立健全公立医院负责人薪酬激励约束机制。公立医院主管部门会同人力资源社会保障、财政、医保部门，根据当地经济社会发展、相当条件人员收入水平、公立医院考核评价结果、个人履职情况、职工满意度等，合理确定医院主要负责人的薪酬水平。建立健全医院主要负责人薪酬分配激励约束机制，短期激励与中长期激励相结合，注重对主要负责人的长期激励，鼓励对主要负责人实行年薪制。

四是健全以公益性为导向的考核评价机制。各地要根据有关文件精神，制定科学的公立医院考核评价体系，将医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等内容纳入考核指标。综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。

公立医院主管部门要制定公立医院主要负责人的绩效考核评价办法，综合考虑工作责任、医院管理的实际情况、医院考核评价结果和年度目标、任期目标完成情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院主要负责人薪酬挂钩。

公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

三明全员年薪制探索

而要真正杜绝“医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”，年薪制确实也是一种好办法。

提到医务人员年薪制，就不能不提三明医改。也可以说在医疗机构实行全员年薪制最早最彻底的就是三明。

2012年三明在医保基金入不敷出的艰难情况下不得不启动大刀阔斧地改革。而三明医改从治理医药购销领域腐败入手，在省集中招标采购后实行限价采购，重点药品监控，持续挤压水分，随后接续开展了医疗服务价格调整和院长、医务人员和全员目标年薪制改革。可谓波澜壮阔、步步惊心。随后，医务人员收入逐年增长，医生年均收入由2011年的5.65万元增加到2020年的16.93万元；2020年，主任医师平均年薪29.35万元，副主任医师平均年薪22万元，医生最高年薪达59.8万元。三明医生年均收入是当地城镇在岗职工平均工资的近2倍。

在全员目标薪酬制中，医生薪酬只包含两部分：基本年薪、绩效年薪，其中基础年薪通过基础工分体现，绩效年薪通过工作量工分和奖惩工分体现。目前三明全员年薪制不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定：主任医师30万元、副主任医师25万元、主治医师20万元、住院医师15万元；技师、药师为同级别医师的80%；护理为同级别的70%；行政后勤人员为医师平均年薪的40%。

年薪计算工分标准测算的依据是：以上年核定工资总额作为全院总工分预算数，先按医生、护理及行政后勤管理团队分别占50%、40%、10%比例划分各团队工分；再按工分构成划分基础工分、量化工分、津补贴工分、奖惩工分；最后按上年各团队年薪执行结果，在分析基础上划分医生和医技、护理和药剂团队量化工分。

反腐败和按病种付费迫使医改必须走深走实

今年，随着医药反腐大潮汹涌、医保按病种付费（DRG/DIP）快速推进，不少地方医务人员薪酬不但没有增加，反而出现降低，这使得医改不得不加快推进，特别是薪酬制度改革成为目前最要紧的事。

2023年5月5日，《河北省人民政府办公厅印发关于进一步完善医疗卫生服务体系实施方案的通知》，里面提到：到2023年底，全部省直公立医院、50%的市级公立医院、50%的县（市、区）至少1家县级公立医院落实党委书记、院长年薪制，年薪由同级财政负担。

10月23日，山西省发布《山西省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务》的通知。

其中提出：落实公立医院内部薪酬分配自主权。在核定的薪酬总量内，公立医院可继续完善岗位绩效工资制度，可借鉴福建“三明经验”探索实行年薪，也可结合本单位实际，自主确定其他更加有效的分配模式。可根据不同岗位职责要求，自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目。公立医院内部分配应充分体现医、护、技、药、管等岗位差异，兼顾不同科室之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的人员倾斜。探索实行公立医院主要负责人年薪制。

从既往有关实行年薪制的讨论情况（1834人参与）看，支持实行年薪制的1104人占60.2%，但不支持的633人占36.2%，还有97人莫衷一是，具体观点评论里说的。

从支持者观点看，首先年薪制实施后工资有望比目前大多数市县及基层医务人员的收入高，三明是按照社平工资的3倍确定的医生年薪。其次是切实实现了“医务人员薪酬不得与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩”的目标。有网友就认为，年薪制不是每年固定发多少多少钱，也不是吃大锅饭，同样需要进行考核，有人认为实行年薪制之后大家都会躺平，这是不可能的。

而反对者，理由就很多，一个比较普遍的观点是会出现“平均主义”，“使人躺平”有网友直截了当发声：从一开始就觉得年薪制是扯淡！医院等级，职称评定，学历水平，技术水平，工作量，地方财政，这些方面不说各个地区之间，哪怕同一地区的医院都差别很大。根本来讲，钱的来源还是医院创收。

面对当下这种窘境，也许正是深化改革的大好时机，那么推行医务人员年薪制，你支持吗？

责编｜阿泰  亦一

封面图来源｜视觉中国

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