68岁老人反复咳嗽气促多年，医生顶住压力做了两次同样的检查才找到了真相丨医起推理吧
导读
为何这位患者辗转多地、几经治疗仍不见好，这其中究竟隐藏着什么秘密？
「医起推理吧」之第 25 弹
家属从文件袋里拿出一叠厚厚的资料放在桌上，这是68岁邹老太这两年来就诊多家医院的病历资料。
“咳咳……”邹老太坐在一旁，时不时地咳嗽几声，咳得剧烈时不仅有痰，甚至还有点气促。
咳嗽、咳痰、气促这些症状，对于呼吸科而言算是“老熟人”了，但为何这位患者辗转多地、几经治疗仍不见好，这其中究竟隐藏着什么秘密？
01
已退休十余年的邹老太，平时在家不过是侍弄花草、料理家务，虽然患有糖尿病，但由于控制得宜，平素身体还算不错。
两年前的某天，也许是天凉没有及时添衣，邹老太便感到咽喉瘙痒，且开始咳嗽，咳少量白色粘痰，尚容易咳出。起初她并没有在意，“我老伴儿翻出家里囤的感冒药给我，吃完后咳嗽稍微好了一点，所以也没有多想。”
但奇怪的是，平时一两日就能好转的“感冒”，非但没有改善，反而还新添了症状——邹老太每上两层楼梯就感到气喘吁吁，必须原地休息几分钟，气喘才能缓解。
“所以，我害怕是心脏出了什么毛病，想着赶紧去医院看看。”邹老太回忆道。出现了这么多不舒服的症状，邹老太也不敢大意了，在家人的陪同下前往离家最近的医院就诊。
很快胸部CT提示：双肺磨玻璃样影，部分网格样改变。当时医生考虑“间质性肺炎可能，肺结核待除”，予以抗感染、抗炎等治疗后，患者病情好转后出院。
原以为只是普通的一次肺炎，但当时医生交代的“需要前往结核病医院做进一步确诊”，让邹老太彻底慌了。
另外，咳嗽、咳痰、气促的阴霾一直没有消散，好转几日便又复现，甚至气促的症状愈加明显，每上一层楼就会感到不适，以前能买菜做饭、散步锻炼的邹老太，如今渐渐地力不从心了。
此后，她便成为了医院的“常驻人员”。两年间多次就诊当地医院，期间复查的胸部CT提示：双肺磨玻璃样较前增大，部分为感染性病变可能。因此医生予以抗感染、解痉平喘、止咳化痰等处理，可惜始终收效甚微。
由于当地医院医疗水平有限，为了真正查明自己反复咳嗽、咳痰、气促的原因，也为了摆脱疾病对日常生活的影响，邹老太和家人带着自己厚厚的资料前来我院就诊。
02
咳嗽，是呼吸道的保护性反射，也是呼吸道疾病的重要症状。前文已述，咳嗽、咳痰、气促在呼吸科十分普遍，那么如何辨别其中差异从而精准诊断呢？
一般来说，咳嗽病程超过四周即可考虑为慢性咳嗽。广义的慢性咳嗽，除了病程超过四周外，还表现为持续性咳嗽，伴咳痰或明显哮鸣音，胸部X片可见异常，但不能明确特异性病因。目前，临床上多采用广义慢性咳嗽的概念。
那么患者反复发作的咳嗽、咳痰以及进行性加重的气促，到底是什么疾病引起的呢？胸部CT提示的双上肺弥漫性磨玻璃影伴部分网格条索影究竟剑指何方？医生有以下两种推测：
推测一：间质性肺炎
患者老年女性，慢性病程，活动后气促呈进行性加重，查体听诊双肺可闻及湿性啰音，结合既往胸部CT结果，需考虑间质性肺炎。后续可完善HRCT或肺弥散功能、免疫相关抗体等协诊。
推测二：肺泡蛋白沉积症
肺泡蛋白沉积症是一种病因未明的肺部疾病，是由于大量蛋白样物质在肺泡内积聚，导致限制性通气功能障碍和弥散降低，进一步发展可导致呼吸衰竭甚至死亡。该病发病隐袭，约1/3患者无症状，主要临床表现是反复咳嗽和进行性劳力性呼吸困难，典型症状为进行性加重的活动后气促、轻咳，多无痰，少数可有不等量的白色泡沫样粘液痰。邹老太的病史与该病极为类似，后续可通过肺活检或支气管镜检查、送检肺泡灌洗液等加以明确。
与此同时，积极寻因的期间也给予多索茶碱解痉平喘，并严格管理患者的血糖情况。
03
相关检查结果的陆续回报，为迷雾重重的病因指明了方向。
血常规提示嗜酸性粒细胞升高，IgE也有升高，HRCT提示：双肺弥漫分布斑片状、网格状及条索状密度增浓影，边缘模糊。
嗜酸性粒细胞升高，这是一条重要线索，比如寄生虫感染所致肺部病变、变态反应性肺曲霉病等均可引起该指标升高。于是，在征得家属同意下加查了相关筛查指标。
不过，此时邹老太却耐不住性子了，“住院之后血抽了好几次，检查也做了那么多，为什么还没办法确诊？”说罢，便赌气拒绝去完善预约的检查。
管床医生只能耐心解释道：“您兜兜转转看了这么久的病，不就是为了找到答案吗？现在离真相越来越近了，您这时候放弃不觉得可惜吗？而且我们已经有了一些眉目，很快就能确诊治疗了。”
在家人和医生的劝说下，邹老太终于愿意继续检查，并在排除相关禁忌症后完善了支气管镜检查，并送检相关标本。
而后肺功能回报：BD试验阴性，弥散功能无法配合，限制性通气障碍；GM试验阴性；肺泡灌洗液：中性粒细胞61%，淋巴细胞5％、嗜酸性粒细胞6%、巨噬细胞23%；寄生虫抗体：广州管圆线虫可疑阳性，余阴性；GM实验阴性。
另外，肺泡灌洗液两次PAS染色均阴性的结果也排除了之前“肺泡蛋白沉积症”的猜测，抗酸染色及肿瘤方面也一无所获。
根据患者肺功能结果，以及既往并无气道高反应、夜间咳嗽加重、过敏史等情况，暂不考虑“支气管哮喘”的诊断。此外，GM实验阴性，亦不支持变态反应性肺曲霉病。
04
难道真相真的和寄生虫病有关吗？于是在查房时，主任便详细追问病史。
邹老太想了想，自己平时也没有生食的习惯，最多就是喜欢嘬点田螺，“虽然经常会炒田螺吃，但我一直清洗得很干净的，也都是炒熟炒透了才敢吃的。”老人觉得这并不是什么大事，加之也没有特殊不适，因此也未予以驱虫等治疗。
再次仔细查体，这次又有了新收获，患者双下肢可触及可疑结节，为了排查是否真的是“寄生虫结节”又查了浅表肿物彩超来明确。
只不过，最终浅表彩超也没有支持寄生虫病的诊断，而且复查血常规中的嗜酸性粒细胞也明显下降。
在兜兜转转之中，医生给予邹老太的病症给出了多种推测，却没有一个契合的。难道就这样成为不解之谜了吗？
经过充分评估，主任决定再做一次支气管镜检查！这是需要顶住压力的，刚得知这个消息的家属也是犹豫不决，毕竟邹老太年事已高，再次做检查遭一遍罪是家属十分顾虑的。幸运的是，家属比较理性，并且理解医生的决定，经过充分考虑最终还是同意了。
这次检查，终于不负所望！肿瘤细胞学、抗酸杆菌、PAS染色及其他病原体均阴性，而答案就藏在组织病理学中——急慢性炎症细胞浸润为主的背景中可见大量嗜酸性粒细胞。因此，诊断为“慢性嗜酸性粒细胞肺炎”！
诊断虽难，但治疗并不复杂，主要是以激素抗炎为主，同时注意激素不良反应的处理即可。
结语
嗜酸性粒细胞肺炎是一种罕见疾病，由多种异质性疾病组成，其特征是嗜酸性粒细胞在肺组织和/或BAL液中明显浸润，主要有急性和慢性之分。所以，当肺部渗出性病变予以抗生素治疗效果欠佳时，我们别忘记排除这种疾病——嗜酸性粒细胞肺炎。
参考资料：
[1] 张梦妮, 金晶, 宋新宇, 等. 细胞治疗在遗传性肺泡蛋白沉积症中的研究进展[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(7): 730-734. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230107-00008.
[2] Trapnell BC, Luisetti M. Pulmonary alveolar proteinosis syndrome. In: Broaddus VC (Editor-in-Chief). Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine. 6th edition. Philadelphia: Elsevier, 2016: 1260-1274.
[3] Ben-David Yael, Bentur Lea, Gur Michal et al. Reverse butterfly pattern image with eosinophilia: Effective treatment with benralizumab-A case report[J]. Pediatr Pulmonol, 2021, 56: 2736-2739.
封面图来源｜视觉中国
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