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推诿病人?真不是!他差点被急诊科医生口中的“心梗”给忽悠了……丨医起推理吧

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2024-12-05



导读

急诊科医生的话,十句话里面有九句不可信,是真的吗?


来源:医脉通
作者:王玉伟
本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。




「医起推理吧」之第 30 弹

“我们医院急诊科跟ICU是一体的,晚上从来不给普通病房收治患者。”同学的一番话,让心内科大夫王乂羡慕不已,他想起了前几天的夜班……



01


“你好,心内。”王乂接通了电话。


“我们急诊有个心梗的患者,目前状态不错,给你们收过去吧。”急诊科值班医生在电话里这么说。


“我先过去会诊!” 王乂留了个心眼儿。


“肌钙蛋白高,诊断很明确!”急诊科医生对这种“不信任”略显不满。


“别别别,我马上就到了!” 王乂放下电话就往急诊跑去。


为什么王乂的脚步如此匆忙,是因为患者“心梗”让他充满紧迫?非也,急诊科有胸痛中心,他们肥水不流外人田,优质的急诊患者早就自行消化了。王乂担心自己如果脚步慢一些,患者就已经办好了心内科的住院手续。


再说一下肌钙蛋白,根据《心肌梗死全球统一定义》,肌钙蛋白是诊断心肌梗死唯一推荐的标志物,但引起肌钙蛋白升高的原因却不只有急性心肌梗死(表1)。




02


患者50岁,女性,没有高血压、糖尿病、家族遗传病,从不抽烟、喝酒,月经也没停,显然不是冠心病的高危人群,更离谱的是患者的就诊原因竟然是“昏迷”!


患者在院外被发现时晕倒在地、全身大汗,无抽搐、呕吐、二便失禁,大约2小时后转为清醒。目前患者无明显不适,体温36.5℃、脉搏86次/分,血压101/69mmHg,心肺听诊未见明显异常。


急诊科仪器自检报告显示,患者心电图、胸部、颅脑CT未见明显异常;肌钙蛋白T 33ng/L(参考范围<14ng/L)、BNP 203.9pg/ml(参考范围<100pg/ml)、D-二聚体 5.68ug/ml。



王乂把急诊科医生从人堆里拽出来,带着套近乎的口吻说:“大哥,患者昏迷时长2小时,可不像是心内科疾病啊。”


“你说不是心梗?”急诊科医生质疑道。


“要诊断急性心肌梗死,要有急性心肌损伤伴急性心肌缺血的证据,肌钙蛋白仅能够提示心肌损伤,患者缺少心梗症状、新发缺血心电图改变、病理性Q波、室壁运动异常等心肌缺血证据。”王乂快速地解释道。


急诊科医生立即转换矛头:“BNP高,心衰?”


“引起BNP升高的原因有很多,高这一点还达不到急性心衰的诊断截点,还不如D-二聚体升高有意义。”


“就算是肺栓塞,也归你们管。”


“胸部CT没有肺动脉增粗,下肢也没有静脉曲张,不像。”


“她最近感冒了,心肌炎?我说你到底要不要?”


“稍等……”


患者有近期感染病史?


这句话把王乂又支回了患者身边,再次询问病史,患者10天前出现“感冒”症状,体温最高38℃,治疗后发热好转,最近未能监测体温。


王乂试探性地问急诊科医生:“有可能出现感染累及心肌,但诊断心肌炎的依据还不充分,你看能不能查个血常规和心脏超声?”


急诊科医生不想跟王乂废话,“你们收住院后想查啥都行,你想推诿病人吗?医院可有规定……”




03


说实话,王乂确实不想收这位患者住院,他感觉患者疾病的根源并不在心脏,但有些事情又不得不让他低头。


王乂翻看着患者的资料、盘算着对策,心电图、CT结果、心标结果、缴费单……此时一张小小的纸片掉了出来,成为了他的救命稻草。


这是一张条形码,凭此可取出患者的“血常规+CRP+SAA”的检验结果!


王乂挥舞着小纸片有些兴奋:“我要查看化验单!”


急诊科医生面不改色,“哦,那是送到中心试验室检测的,不像心标那种是我们自己查的,就没打印结果。”好家伙,您可真有上将之风——胸有惊雷而面如平湖!


王乂打开检验结果,倒吸了一口凉气。


血常规:白细胞计数 19.54×10^9/L,中性粒细胞百分比93.3%,CRP 193.2mg/L,SAA>550mg/L。


王乂看着这个结果颇为激动,“这是感染性休克啊,昏迷、低血压、肌钙蛋白T的轻微升高都可以解释!”


急诊科医生一脸淡定:“你想推给感染科?”


王乂气愤道:“这哪叫推啊,为患者着想,她更应该去感染科就诊!”


急诊科大夫摸起电话打给感染科:“我们急诊有个感染的患者,目前状态不错,给你们收过去吧……”


“好吧。”电话那头罕见地传来爽朗的回复。


随后,急诊科医生迅速被蜂拥的患者及家属包围起来,陷入在茫茫无尽的工作之中。


“排队排队啊!”

“喂,我们先来的!”

……


王乂叹了口气,连声“借过”,起身回科。



04


就这样,患者收治于感染科,被诊断为“感染性休克”。


除了CRP和SAA外,降钙素原、白介素-6等指标也显著高于正常,肌酸激酶(CK)升高至1569U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)68.9U/L,CK-MB/CK约为4%,这种CK-MB升高一般意味着外周横纹肌损伤。


心脏超声未见明显异常,也没有瓣膜赘生物,肌钙蛋白并没有进一步升高,“心肌炎、心内膜炎”的依据均不足。


其后的治疗中,患者意识一直不错,次日CK便降至852U/L,CK-MB降至30.3U/L,血培养提示“奇异变形杆菌”。经过药物治疗后,患者各项指标逐渐正常(表2),患者昏迷的原因也归因于“脓毒症、感染性休克”。



曾经有一个段子是这样说的:急诊科医生的话,十句话里面有九句不可信。


网上也有不少类似的金句集锦、短视频荟萃,王乂这次又亲身体验了一把。不过话说回来,在急诊科那种纷乱的环境中,又有哪位医生可以真正做到平心静气、泰然处之呢?无需抱怨,医生不是神,只是各有各的苦衷。


参考文献:[1] 急诊胸痛心血管标志物联合检测共识专家组, 中国医疗保健国际交流促进会, 急诊医学分会. 急诊胸痛心血管标志物检测专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(04):448-158.[2] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 72(18):2231-2264.[3] Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. Braunwald心脏病学——心血管内科学教科书[M]. 人民卫生出版社, 2021.


责编|米子 亦一

封面图来源|视觉中国





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