罕见！大年三十，医生从患者肺里“抽出”20斤“牛奶”，这是怎么回事？
The following article is from 医脉通呼吸频道 Author 黄成亮
导读
为什么肺里面能容纳这么多“牛奶”？
大年三十，是中国最重要的传统佳节，本该是中国人阖家团圆的日子。然而，在刚刚过去的大年三十，西南医科大学附属医院呼吸与危重症医学科黄成亮博士和同事，在麻醉科和手术室团队的精心协作下，从一名患者的肺里面“抽出”20斤“牛奶”——10500ml牛奶状肺泡灌洗液。
为什么肺里面能容纳这么多“牛奶”？这些“牛奶”是什么东西？为什么要选择在大年三十来做这个手术？带着这些困惑，黄成亮博士将为大家揭开其神秘的面纱。
其实，该患者得了一种叫做肺泡蛋白沉积症的病，之所以选择在大年三十做这个手术，是因为患者在大年三十前一天才被确诊该病，为了避免病情继续恶化危及生命，不得不赶在春节来临之前为患者实施手术，黄博士介绍道。
49岁男性患者，厨师，因活动后呼吸困难16月，加重2月于2024.1月底入院
肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis, PAP）是一种罕见的、病因不明的肺部疾病。之所以称之为罕见，是因为其发病率约为4.9/1000万；男女均可发病，吸烟者发病比例更高，30-50岁约占85%。
本病可能与肺泡巨噬细胞清除表面活性物质障碍有关，以脂蛋白在肺泡内大量沉积为特征。因为大量富磷脂蛋白沉积在肺泡内，导致肺泡的通气功能和弥散功能障碍，致使患者出现进行性加重的呼吸困难和低氧血症，严重者会出现呼吸衰竭和死亡。
目前肺泡蛋白沉积症的病因不明，可能与感染、免疫缺陷、肺泡表面活性物质异常、肺泡巨噬细胞功能缺陷、粒细胞-巨噬细胞集落因子基因缺乏等有关。根据发病机制的不同，肺泡蛋白沉积症可分为先天性、特发性和继发性三类。先天性肺泡蛋白沉积症约占2%，属于常染色体隐性遗传性疾病，主要发生于婴幼儿；特发性肺泡蛋白沉积症占90%，主要见于成人，一般认为，该类型与粒细胞-巨噬细胞集落因子的抗体阻断了肺泡巨噬细胞的激活，肺泡巨噬细胞清除肺泡表面活性物质的功能和抵抗感染的能力下降有关，属于自身免疫性疾病；继发性肺泡蛋白沉积症占5%-10%，常继发于骨髓增生异常综合征、急性粒细胞白血病、淋巴瘤和骨髓瘤；免疫缺陷性疾病如重度联合免疫缺陷症、丙种球蛋白缺乏症、胸腺发育不全，或者医源性免疫抑制剂的大量使用也常并发肺泡蛋白沉积症；还可以继发于吸入矿物颗粒、金属颗粒以及植物纤维素等。
临床表现上，该病往往起病比较隐匿，早期患者可以无任何症状；随着疾病的发展，主要表现为反复咳嗽和进行性加重的活动后气促，继发感染时，可表现为脓痰和发热；少数患者表现为胸痛、乏力、咯血；后期往往表现为呼吸费力和呼吸窘迫。肺泡灌洗液呈牛奶状或米汤样，静置后可见沉淀物，正如本例患者。
在胸部HRCT上主要表现为磨玻璃影、铺路石征和实变影。病变可对称或不对称，病变与邻近肺组织的界限往往比较清晰，与病理表现相对应，边界不规则，形成特征性的地图样改变；小叶间隔增厚，形成铺路石征；肺泡腔被蛋白填充，CT上表现为实变影，见下图。
大年三十接受“洗礼”的肺泡蛋白沉积症患者治疗之前与正常人胸部CT对比
病理学上，主要表现为肺泡腔、呼吸性细支气管甚至小气道内弥漫沉积的均匀一致无结构的脂蛋白样物质，并可见大量泡沫样细胞或单核巨噬细胞和淋巴细胞。PAS染色可以清晰地显示颗粒沉积物的存在。肺泡结构比较完整，病变区与相邻正常肺组织界线清楚，与CT表现相对应。
本例患者右下肺冷冻肺活检组织HE染色和PAS染色的病理图片（HE×100,PAS×100）
结合临床表现、胸部CT和支气管肺泡灌洗液特征性的外观可以做出初步诊断，确诊依赖于经皮或经支气管镜活检病理组织学，本例患者是经支气管镜冷冻肺活检肺组织病理确诊。
虽然有研究报道粒细胞-巨噬细胞集落因子吸入、血浆置换和利妥昔单抗静脉注射等作为治疗手段，但由于类型、病情严重程度和个体差异等原因，药物治疗疗效有限。目前最主要、最有效的方法是大容量全肺灌洗(whole lung lavage, WLL)。
本例患者正是采用大容量全肺灌洗的方法进行治疗，具体而言，就是在全麻下双腔气管导管隔离双侧肺，一侧肺通气，另一侧大容量肺泡灌洗是最有效的治疗方法。灌洗液为37℃的生理盐水，每次灌洗200-500ml，直至液体清亮为止，一般灌洗总量为5000-12000ml或更多。一侧灌洗后，酌情继续做另一侧肺灌洗或间隔数天后再做对侧肺灌洗。本例患者由于才进行了右下肺的冷冻肺活检，且病情重，大年三十仅做了左全肺灌洗，即使如此，左肺也灌洗出10500ml“牛奶状”液体。
此手术的技术关键在于双腔气管导管插管时要将双侧肺完全隔离开，避免灌洗侧的水流到通气侧，术前要用床旁电子支气管镜反复确认插管到位；术中因手术者要用手以一定的节奏轻轻拍打患者胸壁，有可能导致气管导管移位，必要时用床旁电子支气管镜再次确认导管的位置。如发现通气侧已经进水，要及时把水吸出，并及时调整气管导管的位置。
本病多数预后良好，即使对于重症病例，如果能够及时做大容量肺灌洗，预后也良好。但先天性肺泡蛋白沉积症往往需要支持疗法或肺移植，预后欠佳；对于重症病例，未能及时诊断并行大容量肺灌洗，预后可能较差。本病5年生存率为85%-94%，死亡患者约80%死于呼吸衰竭，20%死于感染。
在文章的最后，为了更加增强大家对本病的印象，笔者在此也分享自己曾救治过一位濒临死亡的肺泡蛋白沉积症患者，当时病情极其危重，使用呼吸机纯氧都不能维持有效的血氧饱和度，呼吸极度窘迫，经大容量全肺灌洗治疗后得以完全康复（见下图）。
生命垂危的肺泡蛋白沉积症患者大容量全肺灌洗治疗前和完全康复后的胸部CT对比（该患者为45岁女性，农药销售人员，因进行性呼吸困难9月，加重3周于2021.9月入院）
作者简介
黄成亮 医学博士
西南医科大学附属医院呼吸与危重症医学科
留美博士 主诊医师，副主任医师
四川省海外留学人才
美国爱荷华大学医院和堪萨斯大学医学中心访问学者
国际肺癌研究协会（IASLC）会员
四川省医促会呼吸与危重症医学专业委员会委员
四川省肺癌与介入呼吸病学组委员
四川省肺癌学组委员
四川省老年肿瘤治疗专委会委员
四川省医学会呼吸专委会青年委员
四川省呼吸病学感染与结核学组委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）会员
西南医科大学附属医院肺癌MDT核心专家
擅长肺癌的早诊早治、免疫治疗、靶向治疗、化疗等综合治疗及个体化治疗，擅长大容量全肺灌洗、肺肿瘤氩氦刀、靶向刀、微波消融、光动力治疗，王氏硬镜插入、气道金属和硅酮支架置入、继发性消化道呼吸道瘘介入诊治、良恶性气道狭窄规范化诊疗等各种呼吸介入诊疗技术；擅长胸部影像学及呼吸疑难危重症疾病的诊治。主持各级课题9项，发表SCI论文12篇，单篇最高影响因子 17.388 （JHO）
审核专家：王生成 海南医学院附属儋州市人民医院
责编｜阿泰
封面图来源｜作者供图
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