因胸腔积液入院的78岁老人，扑朔迷离的病情竟指向这个病……丨医起推理吧
导读
有时候曲折离奇的诊断过程，只是疾病呈现的表象。
「医起推理吧」之第 41 弹
身形瘦削的黄先生半卧在病床，呼吸频率有些快，看起来十分虚弱。“医生，今天还是间断放600ml胸水吗？”在一旁悉心照顾患者的女儿询问道。
“是的，晚些时候我们会再取一次胸水标本送检。”管床医生回复道。
“这几天又是穿刺又是送检的，我爸究竟得的是什么病？”
“恐怕暂时无法给你准确答复，还是先等待病理结果吧。”
说到胸腔积液，这在呼吸科并不少见，那么究竟是什么疾病让医生们迟迟无法确诊呢？
01
今年78岁的黄先生，在一年前就于当地医院检查过胸部CT，结果提示双侧肺炎，经抗感染治疗后，症状有所好转。
“不瞒你说，我年轻时很自律，一根烟也没有抽过，人家说我这是老慢支，我是一百个也不相信。”黄先生说到这里还有些激动。
直到一个月前，由于天气转冷，患者着凉感冒后不仅上述症状加重，还出现了气喘的症状，活动后耐量更是直线下降。由于存在讳疾忌医的想法，他硬是拖了一个月才前往急诊就诊，经检查发现其右侧大量的胸腔积液以及双侧肺炎。
满满当当的积液已将右肺的空间挤压得所剩无几，患者自然气喘愈加严重。在急诊紧急进行胸腔穿刺置管引流后，患者被转入呼吸科病房做进一步治疗查因。
单侧胸腔积液通常是由单侧肺部病变引起的，比如肺部细菌感染、肺部肿瘤等，这可能导致呼吸急促、咳嗽、胸痛等症状；双侧胸腔积液则通常是由全身性疾病或低蛋白血症、心功能不全、肾功能不全等病因引起的。二者的治疗方法不同，需要针对不同的病因进行对应的治疗。
由于胸部CT也显示肺炎，因此医生首先考虑胸腔积液与此有关，暂给予莫西沙星抗感染，但患者体型消瘦，所以不能排除肺部肿瘤，还需进一步的检查。
很快，患者胸腔积液的检验结果回报了，初步看来符合渗出液的结果；且胸水ADA不高，结核感染T细胞斑点试验阴性，胸水抗酸杆菌阴性，血沉正常，胸水细胞也是阴性的结论。一切似乎都佐证了是由肺部感染引起的胸腔积液，但情况真的这么简单吗？
在抽放胸水几日后，患者症状有明显改善，但心电监护一直提示心率波动在110~120次/分，黄先生也一直主诉心悸。经测量后，患者体温果不其然出现了低热，另一方面在身体耐受的情况下进行了全腹彩超检查，以评估各脏器情况。
“彩超回报：肝右叶脓肿可能，还挺大的，有80mmx72mmx52mm！”就连主任看到这个结果也不禁疑惑，如果真有这么大的肝脓肿，怎么可能没有高热、脓毒血症等全身表现？入院查的血象和炎症指标仅仅是轻度升高？
当然，严重的肝脓肿由于和右肺毗邻，也不是没可能炎症播散导致胸腔炎性渗出，但根据彩超描述，也不能排除肝癌转移至肺的可能。
带着种种疑惑，医生加紧完善了肝脏磁共振精确检查。
02
没想到，肝脏磁共振的结果更是让病情变得扑朔迷离起来。
结果显示：肝右叶ⅢII、Ⅲm段及邻近肝左叶IV近肠顶及肠上团块状异常病灶，结合病史，考虑感染性病变，脓肿形成。
图源：作者提供
磁共振结果仍旧考虑肝脓肿可能，但影像科医生也致电告知，虽然诊断偏向脓肿，但该“脓肿”质地（近似液态）似乎比普通的更加呈现囊实性的表现，肿瘤似乎也无法排除或肯定，所以可能还需做穿刺病理活检方可明确。
而此时，抽取胸水标本的同时，胸膜活检结果也来了：排除胸膜肿瘤。
可是，患者症状体征乃至辅助检查却很难支持这一诊断，莫西沙星抗感染也能退热，但为了覆盖厌氧菌，医生还是改用了头孢哌酮舒巴坦钠经验性抗感染。自始至终，患者的体温波动在37.5℃左右，难道还存在其他未知疾病，抑制住了炎症反应吗？
另一方面，肿瘤标记物，尤其是肝癌相关的AFP属于正常范围。矛盾、迷惑，病情一时间陷入死胡同，但为了找出真正的病因，肝脏穿刺活检势在必行了。
就在等待穿刺结果的那几天，黄先生病情突然加重，胸水颜色从淡黄色逐渐变成血红色，端坐呼吸，咳粉红色样痰，双下肢水肿，双肺湿啰音明显，心率突破130次/分，血压也在进行性升高……
看到上述描述，很像急性心衰发作，但BNP还在正常范围，接近临界值，血气分析提示乳酸明显升高，达3.8mmol/L。难道患者存在休克吗？但其血压不低反而升高。
医生立即静推了利尿剂后，患者症状似乎有所好转。可刚过三个小时，上述症状再次重演。问题到底出现在哪里？
心衰？医生此处要打一个大大的问号！虽然症状类似，但毕竟BNP不高，因此，就必须重新评估容量。
要知道，容量过负荷和容量不足的治疗是完全背道而驰的，前者需要利尿减轻负担，后者则需要补液扩容，一旦判断错误后果不堪设想。
推来床边彩超机，评估患者的下腔静脉宽度不足0.5cm，几乎成一条细线，确实符合容量不足的表现，而同时心脏四腔收缩良好，暂时排除心源性病变。虽然血压未低于90/60mmHg，肢端也是暖的，但总归还是容量不足。
综上考虑为低排高阻型分布性休克前期表现，另外此前的高乳酸血症应该也和本身肝脏病变分不开关系，乳酸代谢障碍引起升高。
此时就需要进行快速补液试验佐证这一点，即250ml生理盐水于15分钟内输注，观察心率是否下降。此时家属有点担心了，“前面医生说容量过多要利尿，少喝水，这下怎么还要给补液？”
重新解释一遍后，家属虽不是很理解，但还是选择相信医生。同时也告知家属，如果生命体征不稳，随时可能要转入ICU。果然，在补液试验后，患者心率从125次/分降至119次/分，后续便是继续慢滴盐水，补足容量。
03
好不容易容量管理的问题解决了，次日患者又开始排黑便。屋漏偏逢连夜雨，急查血常规提示血红蛋白及血小板显著减少，纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，需警惕DIC可能。
医生一方面给予质子泵抑制剂制酸保胃，生长抑素减少内脏血流、禁食、肠外营养等处理，另一方面输注血浆改善凝血功能等。
经过这几天病情加重的折磨，黄先生似乎也预感到自己情况不妙，女儿和他解释可能要去ICU治疗的事，他坚决反对：“不管怎么样也不去，不行了我就回家。”
由于考虑DIC可能，于是请血液科医生会诊，完善CDSS评分后，仅为5分，且3P试验为阴性，凝血功能结果等这些都不支持DIC的诊断。但三系进行下降，确实不得不考虑血液肿瘤。
就在会诊当天，病理结果总算姗姗来迟。病理诊断（肝占位）：淋巴组织增生性病变，结合免疫表型，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，Hans分型：非生发中心源性。兜兜转转，最后竟然归因于血液科的疾病！
弥漫性大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，除了侵犯浅表淋巴结外，肝脏也可能受累。本病例中患者便是淋巴瘤侵犯肝脏，又造成胸腔积液，这也能解释为何影像上呈现囊实性的“肝脓肿”表现，却与症状检验不符，同时也解释了患者因何消瘦。
隐藏在血液肿瘤里的“真凶”，最初症状表现却是在呼吸系统，当真是极具迷惑性。
转入血液科前，家属惴惴不安，担忧是否能耐受化疗。“总要尽力一试，现在病人还没有出现噬血细胞综合征等危重表现，还是很有机会从化疗终获益的，要给我们医生和病人信心嘛。”血液科主任的一番话，像是给了患者和家属一颗定心丸。
在血液科给予“利妥昔单抗+环磷酰胺+表柔比星+长春新碱+地塞米松”方案化疗后，黄先生顺利完成第一次治疗，相信接下来他也能在家人的鼓励下继续和病魔打这场“持久战”。
有时候曲折离奇的诊断过程，只是疾病呈现的表象。
参考资料：
[1] 国家卫生健康委员会.国家卫生健康委办公厅关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知.
[2] Friedberg JW. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011;2011:498–505.
封面图来源｜视觉中国
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