反复咳嗽找不到原因！38岁女子11年前的一个异常指标，让医生陷入了死胡同……丨医起推理吧
导读
每当遇到这样的患者，每一位医生都倍感无奈与惋惜。
「医起推理吧」之第 45 弹
“有个指标叫抗心……什么脂，我有点不记得了。这个指标是在我怀孕期间产检的时候发现升高的，我差不多也是从那个时候开始咳嗽的。”苏女士一边回忆着11年前的病情，一边找出了外院的就诊记录。
“是不是叫‘抗心磷脂抗体’？”医生进一步询问着。
“对对对，就是它！请问医生，这个指标升高和我十多年来的咳嗽有关系吗？”
带着患者的疑问，我们一探究竟。
01
苏女士，今年刚满38岁，看起来非常干练，如果不询问病史，真的很难想象她已经被咳嗽间断性地折磨了十多年之久。
她到底得了什么病？还是得从11年前说起。
当时正值冬季，苏女士开始出现了阵发性咳嗽，因为即将迎来一个新生命的到来，同时她以为只是普通的感冒，所以并没有用药。
怀孕期间，她按部就班地进行着产检，一项检查也没有落下，但在她孕后期，产科医生告知她了一个坏消息：血检结果显示，抗心磷脂抗体IgG阳性。
抗心磷脂抗体是指自身免疫系统错误地将心磷脂视作入侵者，并对其进行攻击而生成的一种抗体。一般分为3个亚型，分别为IgG型、IgM型和IgA型。
当抗心磷脂抗体检测呈阳性时，则提示患者有可能存在抗磷脂抗体综合征、血栓形成、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）等疾病。而对于孕妇来说，容易在胎盘形成微小血栓，导致胎盘缺血缺氧，从而引起胎儿宫内发育迟缓、死胎、流产等。
但单次阳性结果一般不具有临床意义，需进行2次以上复查，其检查间隔时间为6周或以上，才能明确这些抗体是暂时存在还是持久产生。
很幸运，苏女士最后顺利生产，母子平安。抗心磷脂抗体指标的升高似乎并没有影响其正常生活，她便没有放在心上，更不会将其和自己的咳嗽症状联系起来。
02
次年冬春交替时节，苏女士再次出现咳嗽加剧，这次不同以往的是：咳出了黄色黏痰，量相比于以前也有所增加。
这次，她没有忽视，立即前往当地医院就诊，经过检查，胸部CT提示双侧肺炎。她服用了一些抗病毒的药物，然后自己还找了一些“偏方”服用，症状有所好转。
直到新冠疫情时期，她又出现了同样的症状，此次胸部CT提示病毒性肺炎，医生建议继续服药。
但苏女士说：“医生，我不能吃抗病毒的药，反应太强烈，上次我吃了两次后就没有再吃，后来我是吃了他们说的‘偏方’。”至于她口中所说的“偏方”具体指什么，她也没有说清楚。
“那你吃了偏方之后，症状有所好转吗？”医生追问道。
苏女士其实也不是很确定：“像其他的止咳药，比如甘草口服液、酮替芬、福尔可定等药物，我都吃过，都没有什么效果。但吃了那个‘偏方’之后确实会有所缓解，应该是起作用了。”
医生认为苏女士也不是很靠谱，还是给她开了一些副作用没有那么大的抗生素。
就这样反反复复又拖了很多年，直到上周末，苏女士发现自己咳嗽时，痰中出现了血丝，并且活动后很容易出现疲惫。由于家中有长辈在前段时期得过“肺结核”，她担心自己是否被传染，便再次急忙挂号，办理了入院。
但经过一系列检查，初步从胸部影像上看，苏女士咳血丝并不太支持肺结核的诊断，而更趋向于肺间质性疾病的改变。
图源：作者提供
真相究竟是什么？医生还需要做进一步排查。
03
“患者38岁女性，慢性起病，既往有反复咳嗽、咳痰，伴气喘，痰中带血，期间使用抗病毒药物和抗生素治疗效果不佳，胸部CT呈现磨玻璃及部分结节样改变。感染性因素除外，自身免疫方面的结缔组织病也是需要考虑的方向。”
医生看着病例，将一项一项逐渐罗列在自己脑中，经过分析，一种疾病打开了自己的思路，那就是——抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎是一种自身免疫性疾病，是由自身免疫介导的毛细血管的炎症，多见于中老年人，常累及肾、肺、胃肠道、五官及神经系统等。当累及肺时，易误诊为呼吸系统疾病，从而延误诊治。
然而，正当医生以为会在抗中性粒细胞胞浆抗体相关检查方面有一定收获时，现实却给了当头一棒：抗中性粒细胞胞浆抗体为阴性，除了抗核抗体滴度略有升高外，还是只有抗心磷脂抗体IgG和抗β2糖蛋白I抗体显示阳性。
同时，肺泡灌洗液未见明显异常，排除了特殊感染的存在。期间，管床医生请了风湿科医生会诊，综合现有证据，也只能考虑“血管炎可能”，必要时可给予激素治疗。
医生查阅了一翻资料，似乎也没有找到“抗心磷脂抗体IgG会直接导致肺血管炎”的可靠依据，于是就这样陷入了死胡同。
难道攻击胎盘血管的抗体，也会无差别攻击肺血管吗？
04
为了彻底搞明白，医生最终决定求助于全国在风湿免疫疾病领域的前沿专家协助诊治苏女士的疾病。经过几天的资料整理和联系，远程视频会诊如期举行。
专家听完汇报后，给出了会诊意见如下：
患者38岁女性，主因“反复咳嗽10余年”查因入院，咳嗽、咳痰、痰中带血丝，肺CT提示双肺多发散在游走淡片影，支气管镜肺泡灌洗病原学均阴性，肺泡灌洗液为淡血性表现。进一步筛查血沉正常，ANA 1:320，ACL-IgG>120，IgM阴性，抗β2GP1抗体阳性，IgM阴性，LA阴性，补体正常。否认血栓事件和病理妊娠史。
综上所述：
1.结合病史分析，肺部病变除外其他激发因素，可考虑与弥漫性结缔组织病相关。建议完善肺功能（通气+可逆），充分交代风险。可尝试给予羟氯奎、吗替麦考酚酯 0.75g bid或者尝试TAC治疗。
2.条件允许的话，可给予小剂量阿司匹林预防血栓风险。
至此，困扰苏女士十多年的“神秘咳嗽”，终于算有了一个论断，尽管也不是那么太明晰，但至少有一个方向和治疗方案了。
很多疾病在初期已现端倪，但总有人小节不顾，大患难追。每当遇到这样的患者，每一位医生都倍感无奈与惋惜。
参考资料：
[1] 王文强,李忠信,孙萌,等.抗心磷脂抗体在临床诊断中的应用[J].医学检验与临床,2020,31(12):33-36.DOI:10.3969/j.issn.1673-5013.2020.12.009.
[2] 李艳,谭丽.抗磷脂综合征检查项目和指征及其对临床治疗的指导[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(05):14-18.
[3] 李丽雅,左晓霞.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的诊治进展[J].临床内科杂志,2014,31(10):661-664.
封面图来源｜视觉中国
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