课前课 | 谈判尘埃落定，中国的医保政策和报销准入趋势将如何？
2018/11/29-12/1，北京
| 追寻科学与数据，步入市场准入的坦途 |
10月10日上午，国家医疗保障局印发了《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》。17种抗癌药纳入医保乙类报销目录，与平均零售价相比，平均降幅达56.7%。此次谈判还引入了国际通行的评估方法，采用成本效用等药物经济学方法测算药品进入国家目录后的预期支付标准，并就销量增加情况作出定量预测。
面对这样的政策环境，作为制药企业，如何制定与之相应的市场准入策略，如何与政府进行医保谈判？正所谓知彼知己者，百战不殆。那了解中国的医保体系以及准入趋势则成为首要任务，请随小编一起来了解一下吧，也为我们即将开课的市场准入课程热身。
中国现行的保险体系现状
目前，我国的医疗保障体系是制度框架来看，可以分为托底层、主体层和补充层，其中城乡医疗救助是托底层，主要针对特别困难人群。主体层部分有三种，分别是：（1）1998年起实施的城镇职工基本医疗保险制度，覆盖辖区所有党政群机关、企事业单位；（2）2003年起实施的新型农村合作医疗制度，覆盖辖区农业人口（含外出务工人员）；（3）2007年起实施的城镇居民基本医疗保险制度，覆盖辖区未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民。
截至到2017年底，全国医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险）参保人数达到了117664万人，参保人数突破11亿，与2016年同期相比增长了57.2%，医保覆盖面进一步扩大。从2013-2017年全国医疗保险参保人数不断增长，五年间参保人数翻了一番。截至2017年，我国三项基本医保制度参保人员已达13.5亿，参保率稳定在95%以上。
数据来源：国家统计局
现阶段虽然医保基本人群全覆盖，但实际保障范围和程度还相对较低。由上图可知现阶段在医保名录涵盖范围与发达国家还有一定的差距。
医疗报销准入趋势
新药纳入医保原先价格由发改委管理，医保目录准入主要基于专家意见，并不谈判价格。现阶段发改委不再管理最高零售价格，医保价格谈判有了政策依据。采用的方式就是与政府相关部门谈判。
国内第一次医保谈判由原国家卫计委出面，当时5个品种谈成3个，详情如下：
第二次是国家人社部牵头谈判，44个品种最后谈成功36个，并且均进入了医保乙类目录。其中主要谈判流程如下：
2017年2月，人社部印发了2017年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称药品目录）。
2017年4月，人社部公布了44个拟谈判药品名单。
2017年6月16日，人社部与各家药企就44个药品分成4组同时进行谈判。
2017年7月19人社部发文明确将36种谈判药品纳入2017年版《药品目录》乙类范围。
以上两次谈判的区别是：前一次谈判成功的药品无法进入城镇职工医保，不过进入医院使用是不占药占比的，5个拟谈判药品3个谈判成功率60%；后一次谈判成功的药品则全部进入城镇职工与城镇居民医保，但在医院里的使用会占药占比，44个拟谈判药品36谈判成功率81%。
2018年现有12家企业的18个品种纳入本次抗癌药医保准入专项谈判范围。与2017年医保谈判不一样的是，2017年医保针对的是36种药品进入国家医保目录的谈判，其中15种为抗癌药。2018年准入谈判是主要针对独家抗癌药进入国家医保目录的专项谈判；谈判的主导部门也变为2018年5月31新挂牌成立的国家医疗保障局。
就在昨天，国家医疗保障局印发了《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》。经过3个多月的谈判，18个谈判品种其中17种抗癌药纳入医保乙类目录，成功率高达94.4%。与平均零售价相比，17 个谈判成功抗癌药的平均降幅达56.7%，并且大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%。
另外，值得注意的是，这17个抗癌药中有10种为2017年之后上市的品种。专利的存续期还比较长，通过医保对这些优质创新药的战略性购买，可以起到促进和推动医药企业加大研发投入，以研制更多更好的创新药，惠及了广大患者。
2018年的谈判相较之前的谈判，不仅成功率有大幅度的提高，而且谈判方式更加科学化，准确化。在谈判准备阶段，“企业报送材料”、“专家评估”、“价格谈判”三环节明确分工。企业按照要求报送药品基本信息、疗效价格等方面资料。专家团队从药物经济性和基金支撑能力两方面进行评估，提出评估意见。医保经办机构另行组织谈判专家与企业代表进行价格谈判。
这次谈判中，国家医保局在充分利用2017年上一轮药品谈判中调取和收集的医保数据基础上，在很短的时间内又补充了21个统筹地区的最新数据，前后涉及26个省份68个统筹地区，共1.7亿条基础数据。此次谈判还引入了国际通行的评估方法，采用成本效用等药物经济学方法测算药品进入国家目录后的预期支付标准，并就销量增加情况作出定量预测。医保局以此采用“以量换价”策略将谈判价格降下来。
通过历年来的谈判可看出，现行的医保谈判几大特点及未来趋势如下，以临床需求为基准遴选谈判品种；以疗效价值为依据评估支付标准；以“大数据”支持依托专家智库做决策；以国际经验作参考，引入定量评价方法；以创新为标杆鼓励创新再投入；以“三分离”为原则确保过程公开透明；并且历年医保谈判的成功率逐年升高，这离不开企业对自身准入策略的不断完善。
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以上内容来源：
2017年“药品/医疗器械市场准入的策略与实施”高层经理培训课程授课内容；
国家人社部官网：国家人社部副主任徐延君：药价谈判具体如何谈
医药经济报：新一轮国家医保谈判几大关注点
央视新闻：17种抗癌药纳入医保报销目录
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