这种表现为头晕的脑血管病，你会误诊吗？
CNSV概述
中枢神经系统血管炎（CNSV）是一类累及中枢神经系统的炎性血管病，多种病因，慢性病程，缺乏特异性诊断指标。其临床表现复杂多样，主要为头痛、肢体麻木、肢体无力，癫痫、认知障碍等局灶性或弥漫性中枢神经系统损害症状。
CNSV可分为三大类，即原发性CNS血管炎（PACNS）、系统性血管炎、以及继发性血管炎。美国PACNS的年发病率为2.4/100万，欧洲10-30/100万。该病在任何年龄均可发病，一半患者发生于40-60岁，男性稍多见。目前我国的发病率尚不清楚。20%的系统性血管炎可累及CNS，如神经白塞病、SLE、干燥综合征等，13%患者以CNS症状为首发。继发性血管炎主要有感染性、药物性、放射性、以及肿瘤性。
PACNS局限于中枢神经系统，目前发病机制尚不明确，可能与机体免疫异常有关。
※ PACNS分型
☛ Calabrese分型（1988）
• 非典型PACNS：大多数
• 肉芽肿性血管炎（GACNS）：20%
• 孤立占位病变型：5%
• 良性血管病
☛ Maclaren分型（2005）
•小血管型
•中血管型
☛ Miller分型
•肉芽肿性：58%
•淋巴细胞性：28%
•急性坏死性：14%
※ PACNS诊断标准
☛ Calabrese诊断标准（1988）
•临床：临床和实验室检查不能解释的神经系统损害
•DSA：发现多个区域阶段性血管狭窄和扩张或呈串珠样改变，也可以有小血管断流
•脑活检：CNS皮质、软脑膜的小血管炎，累及小动脉和小静脉，表现为淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞侵润以及肉芽肿改变
•排除：系统性血管炎、继发性血管炎（如感染、肿瘤、药物及其他血管病）
☛ Moore诊断标准（1989）
•临床表现：多灶性或弥漫性CNS损害，呈复发和渐进性病程，症状持续6个月以上
•相关实验室检查：排除系统性疾病或CNS病毒、细菌或其他感染
•CSF：蛋白升高，淋巴细胞升高
•MRI：显示CNS炎症，除外其他的可能诊断
•DSA：提示血管炎改变
•病理：支持
☛ Maclaren诊断标准
•脑活检证实
•DSA显示特征性改变
•MRI显示多发性梗塞，新旧病灶并存
•对免疫抑制剂治疗敏感
•除外系统性血管炎及继发性血管炎
※ PACNS相关检查
☛ 血液检测
•自身免疫性相关抗体有一定意义，但是阳性率低，特异性差
•ESR、CRP、RF等可能存在异常
☛ CSF检查
•80%异常
•多为蛋白升高
•80%-90%存在轻度淋巴细胞反应或出现中性粒细胞
•部分OB阳性
☛ MRI：对诊断具有重要价值
☛ 病理学检查：诊断金标准
主要影像特征总结如下
◢ 头MRI显示病变同时累及灰质和白质（以白质为主），伴有脑回状或（和）斑片状强化，呈多发性病灶，占位效应不明显，伴有梗死灶或微出血，新旧病灶并存，局部脑萎缩
◢ MRA显示的血管异常与病变范围不符合，可能为低灌注伴慢性代偿而引起的缺血而非真正梗死
◢ DWI可区别血管源性水肿（肿瘤）和细胞毒性水肿（血管炎），并能显示新旧缺血病灶
◢ SWI的血管成像基于血氧饱和度不同所致的磁敏感差异，不受血液流速的干扰，对小血管成像具有特别优势，可以发现血管炎周围代偿增粗的血管影
病例介绍
男性，51 岁，因意识混乱、记忆障碍、言语表达障碍、恶心、呕吐和头痛入院。有慢性乙型肝炎病史，处于稳定期。
查体：神清，地点、人物定向正常，时间定向障碍，无视乳头水肿，其他神经系统查体无异常。
辅助检查：
血生化：钠 131 mmol/L，钾 5.3 mmol/L。
头部增强 CT 见一以左侧豆状核为中心的孤立性不均匀强化占位，同侧额颞顶叶脑白质呈低密度，中线移位 7 mm（图片 1）。
图 1. 增强头部 CT 可见一以左侧豆状核为中心的孤立性不均匀强化占位（箭头），中线移位 7 mm
头部 MRI 显示一以左侧基底节为中心并累及颞叶、岛叶和直回后方的不均匀强化占位，越过中线并有占位效应，右侧额叶和延髓左侧也可见强化灶（图片 2）。多体素磁共振波谱分析显示某些区域胆碱、N-乙酰天冬氨酸和乳酸升高。
图 2. 治疗前头部 MRI 显示一以左侧基底节为中心并累及颞叶、岛叶和直回后方的不均匀强化占位（箭头），越过中线并有占位效应。（A）轴位 T1 加权 MRI，（B）轴位 T1 加权增强 MRI，（C）轴位 T2 加权 MRI，（D）轴位 FLAIR
病理检查
由影像学表现考虑多灶性高级别胶质瘤或中枢神经系统淋巴瘤可能性大。于是行左侧颞部开颅活检。冰冻切片提示淋巴瘤，但常规病理证实为脑血管炎。因影像学特点和病理结果不一致，遂行二次活检并外院会诊，最终支持 PACNS 的诊断。
隐球菌、类鼻疽和寄生虫感染方面的血清学检查均阴性，进一步的血清学和影像学检查不支持其他系统恶性病变。抗核抗体、抗可提取性核抗原抗体和类风湿因子均阴性。
治疗及反应
在其就诊 4 个月后，PACNS 诊断最终确立，于是开始口服泼尼松龙和静脉应用环磷酰胺。治疗后 6 个月 MRI 显示病变明显缩小，病灶的残存异常考虑为含铁血黄素沉积和脑软化（图 3）。
图 3. 治疗后 MRI 显示明显缩小的病变和信号改变（箭头）。（A）轴位 T1 加权 MRI，（B）轴位 T1 加权增强 MRI，（C）轴位 T2 加权 MRI，（D）轴位 FLAIR
诊断及鉴别诊断
PACNS 的临床表现无特异性，常见临床表现为头痛、恶心、呕吐、认知改变、行为改变和视力改变。鉴别诊断包括恶性肿瘤、感染和结缔组织病。
Calabrese 等推荐三项诊断标准：
1. 获得性或无法解释的神经或精神缺损；
2. 中枢神经系统血管炎的经典血管造影或组织病理改变；
3. 无全身性血管炎或其他能导致类 PACNS 血管造影或组织病理改变的疾病。
脑组织活检（尤其是包含脑白质、脑灰质、软脑膜和皮质血管的楔形组织）目前仍是确诊 PACNS 的金标准。其病理改变为：以血管为中心的透壁性炎症并破坏血管壁，血管壁有或无纤维素样坏死。若炎症为节段性则可导致假阴性结论。
CT、MRI、MRA 和 DSA 是重要的检查手段。然而脑实质或软膜强化、脑梗死、颅内出血和 MRI 的 FLAIR 序列高信号均不具有特异性。MRA 和 DSA 可见累及双侧半球的多发性血管狭窄，尤其是中、小血管。高分辨率 3T MRI 可见血管壁强化和增厚。
Arzt@梅斯医学（微信号：Arzt-bo）
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