老年痴呆药物治疗怎么选？从这7种痴呆类型来考虑
痴呆是一种以认知功能减退为特征的疾病，可累及一个或多个认知领域，如学习和记忆、语言、执行功能、复杂注意力、知觉运动功能和社会认知功能。这种缺陷必须是比既往功能水平下降，并且严重到足以干扰日常功能和独立性。因此，认知障碍≠痴呆。
其中，坊间人们熟知的“老年痴呆”，即阿尔茨海默病(AD)是老年人中最常见的痴呆类型，占60%-80%的病例。在世界范围内，随着人口老龄化，痴呆的总体疾病负担正逐渐增加。而痴呆的类型远不止于AD。因此，本文对临床上最常见的认知障碍（包括痴呆）类型及治疗要点进行总结以供参考。
阿尔茨海默病（AD）：最常见的痴呆类型
根据AD三大核心症状——A（日常生活能力）、B（精神行为障碍BPSD）、C（认知功能障碍），目前AD治疗可选用的药物包括：
1、核心症状改善药物：AChEI、NMDAR拮抗剂、脑肠轴调节药物
2、兴奋类药物：尼麦角林、金刚烷胺
3、抑制类药物：利培酮、奥氮平、喹硫平
表1. AD临床常用对症治疗药物及使用要点
表2. AD患者合并BPSD药物治疗推荐（英国）
需注意：
1、目前仅有加拿大批准利培酮治疗痴呆的BPSD症状；
2、非典型抗精神病药物可增加痴呆患者的死亡风险，因注意权衡受益和副作用风险比；
3、有研究显示西酞普兰对痴呆的焦虑症状有效；
4、多奈哌齐对痴呆的阴性症状可能更有效；
5、美金刚对痴呆的阳性症状可能更有效。
血管性痴呆（VaD）：第二大痴呆原因
治疗要点：
1、控制血管危险因素，防止卒中的再次复发；
2、对脑小血管病患者，西洛他唑的疗效优于阿司匹林（出血风险小）；
3、首选AChEI改善患者认知功能，对脑白质病变患者效果更佳；
4、可选用或联合应用银杏叶提取物等改善血管性认知障碍（VCI）的药物；
5、可考虑NMDAR拮抗剂，尤其对失语患者；
6、精神行为症状治疗方案同AD。
路易体痴呆（DLB）/帕金森痴呆（PDD）：伴有明显运动障碍的痴呆
治疗要点：
1、主要针对认知、精神、运动和非运动症状等进行对症治疗；
2、注意药物副作用可能加重其它症状；
3、不宜过度治疗，应以最低剂量开始，缓慢滴定；
4、运动障碍：首选左旋多巴治疗，宜小剂量开始，缓慢加量。不建议首选多巴胺受体激动剂，因为可能会加重幻觉和自主神经症状。避免使用抗胆碱能药物（尤其是震颤）。
5、认知功能障碍：首选AChEI。多奈哌齐治疗DLB可能更佳；卡巴拉汀治疗PDD证据更足；应注意突然停用AChEI类药物可能出现认知或精神症状突然恶化；尽管耐受性更佳，但NMDAR拮抗剂治疗DLB疗效尚不明确。
6、BPSD：首选非药物干预；AChEI能显著减少淡漠症状，改善幻觉和妄想；在精神行为症状造成痛苦且其它治疗手段无效情况下慎用非典型抗精神病药，如小剂量喹硫平或氯氮平；抑郁患者可以选用SSRIs，如西酞普兰。
7、睡眠障碍：RBD可使用褪黑素或低剂量氯硝西泮，并检测疗效和不良反应；
8、体位性低血压应注意补水、增加食盐摄入、避免长期卧床、穿弹力袜或腹部绷带等，严重时可使用米多君、屈昔多巴、氢化可的松或溴吡斯的明。
表3. DLB/PDD患者合并BPSD药物治疗推荐（英国）
额颞叶痴呆（FTD）：65岁前发生痴呆的第二大原因，仅次于AD
目前美国FDA尚未批准任何药物用于治疗FTD。主要针对行为、运动和认知障碍等进行对症性药物治疗。
表4. 治疗FTD的主要对症药物的疗效和不良反应
来源：Development of disease-modifying drugs for frontotemporal dementia spectrum disorders. Nat Rev Neurol.2020 Apr;16(4):213-228
轻度认知障碍（MCI）：正常衰老与轻度痴呆之间的过度阶段
以轻度认知损害但日常生活无明显影响为特征的异质性临床综合征。MCI可以由神经退行性疾病引起，如AD（最多见）、帕金森病、FTD等。其它还包括全身性、神经系统和精神疾病如脑血管病、脑外伤、脑炎、营养缺乏、抑郁、甲状腺功能减退、睡眠呼吸暂停、药物副作用等。
图1. 认知正常、MCI与痴呆的关系。来源：ADNI
治疗要点：
1、寻找MCI的可逆病因进行针对性治疗；
2、AD源性、PD或DLB源性、血管源性MCI可尝试使用小剂量AChEI和银杏等药物；
3、控制危险因素，给予非药物干预。
功能性认知障碍（FCD）：认知心理门诊最常见类型，约占20%
患者主诉有持续存在的认知下降，但该认知下降和其正常的日常生活能力及社会功能不匹配，并且不能用其他疾病（如神经退行性疾病、精神疾病、代谢性疾病、中毒、感染、药物滥用等）解释。
FCD患者常合并一些非认知障碍，抑郁症状和FCD严重程度之间相关性最显著，焦虑症状和人格障碍（如神经质）也与FCD相关。
治疗要点：
1、目前尚无药物可治疗SCD；
2、积极正面地向患者解释情况，减轻心理顾虑；
3、积极地寻找办法的神经心理非认知症状，积极地给予心理治疗；
4、认知训练等非药物治疗。
主观认知下降（SCD）：认知心理门诊常见类型
SCD是指个体主观上认为自己较之前正常状态有记忆或认知功能下降，而客观的神经心理测验在正常范围内。SCD介于正常认知老化与轻度认知障碍（MCI）之间，引起SCD的原因可以包括阿尔茨海默病临床前期、焦虑予以等精神疾病、人格和睡眠障碍等。
图2. SCD与MCI、痴呆的关系。来源：Subjective Cognitive Decline in Preclinical Alzheimer's Disease. Annu Rev Clin Psychol. 2017 May 8;13:369-396.
治疗要点：
1、目前尚无药物可治疗SCD；
2、积极正面地向患者解释情况，减轻心理顾虑；
3、积极地寻找和改善诱发因素，控制危险因素，可给予包括认知训练等非药物治疗。
最后，在此强调所有痴呆患者药物选择的STEPS原则：
Safety（安全性）；
Tolerability（耐受性）；
Efficacy（有效性）；
Payment（经济性）；
Simplicity（简易性）
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