甘露醇在颅内压增高时怎么用？这6点必看！

甘露醇是治疗颅内压（ICP）增高最常用药物，神经科医生对其并不陌生。但由于临床中ICP增高的病理生理机制各不相同，以及甘露醇的广泛应用，导致甘露醇不规范使用的现象普遍存在.

ICP增高：是指颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、脑积水、脑梗死及颅内炎症等病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致ICP持续超过正常上限（成人正常ICP为70-200 mmH2O，儿童为50-100mmH2O），从而引起的一系列临床综合征。

颅内高压的管理

1、头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线。

维持正常血压和正常血容量

维持正常体温

避免低氧血症

避免低白蛋白血症

维持正常二氧化碳分压目标于35～40 mmHg

维持血钠140～150 mmol／L

控制血糖

镇痛镇静

抗癫痫药物治疗

如果有脑脊液引流，通过脑室外引流来辅助控制颅内压

2、如ICP仍增高，实施降低ICP的一线治疗方案：

最常用的渗透性降颅压药物是甘露醇和高渗盐水

必要时可辅助甘油果糖、白蛋白、利尿剂、山梨醇及尿素等

3、采取上述措施后，如ICP持续增高，启动降颅内压二线治疗方案：

包括亚低温治疗、巴比妥治疗和去骨瓣减压术

一、甘露醇的临床治疗方案

甘露醇的作用快捷，静脉注射后20min内起作用，2-3 h降压作用达到高峰，持续4～6 h。

首次给药后如果仍需实施渗透治疗来降低颅内压，在监测ICP和血浆渗透压的情况下，应在4～6 h后重复给药。

如果重复给药后仍达不到ICP控制目标，需采用其他降颅压方案。

甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好。

常规推荐剂量为0.25～1 g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10～20 min的时间内静脉输入。

脉冲式给药一般推荐0.25 g/kg小剂量给药，100 ml的甘露醇制剂能覆盖到体质量80 kg以下的患者。

在突发颅内压增高的情况下，可以使用更高的剂量，一般使用约60g(1 g/kg)的剂量。

PS：短期使用甘露醇(1.0-2.0g/kg)通过减少脑细胞外液可以最大化的减小脑容积，临床常应用于紧急降低颅内高压的一时治疗，比如脑疝患者，外科手术操作中为了增加暴露等。但同时也可能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的改变引起颅内压反跳等并发症。在其后续的治疗过程中，为了达到同样的脱水降颅内压效果，往往需要增加甘露醇的使用剂量，才可能达到同等的降低颅内压的效果。

因而脉冲式给予甘露醇，尤其是时间较长者，使用小剂量的甘露醇是非常重要的。

二、甘露醇治疗颅内压增高的效果监测

如果甘露醇使用后ICP<20 mmHg，则无需追加和重复使用甘露醇。

如ICP>20 mmHg，采用甘露醇长期医嘱治疗，来维持ICP<20 mmHg或维持渗透压正常。

如治疗后ICP仍持续在25 mmHg以上超过30 min，应进一步复查CT或启动更高级别的降颅内压治疗方案。

三、甘露醇治疗颅内压增高的血浆渗透压监测目标

ICP增高实施渗透性治疗时，应维持血浆渗透压目标值在300—320mOSm／L。当血浆渗透压水平超过330～340 mOsm／L，将可能对肾脏及其他器官造成损害。

使用甘露醇后的渗透压间隙是一个更好的监测指标。

渗透压间隙=所测得的血浆渗透压-[(血钠×2)+血钾+(血尿素氮／3)+(葡萄糖／18)]

渗透压间隙<10 mOsm/L提示需要重复给予甘露醇

当渗透压间隙>20 mOsm／L，应尽可能避免使用甘露醇

四、甘露醇治疗颅内压增高的适应症

因病理因素包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病，静脉窦血栓、脑水肿等造成急、慢性颅内压增高时，在实施ICP增高的基础治疗后仍存在ICP增高的疾病。

五、甘露醇治疗颅内压增高的禁忌证

没有ICP增高病理改变的疾病

急性肺水肿或严重肺瘀血

合并肾功能损害或潜在性肾病

充血性心力衰竭

代谢性水肿

孕妇及老年人

低血压状态

颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外

六、甘露醇治疗ICP增高中的常见不良反应

1、血浆渗透压过高：

急性血浆渗透压快速增高会引起脑细胞内失水、脑血管损害、肾损害、肺水肿，甚至多脏器功能不全。

且颅内压增高的患者可能有多方面的原因造成血浆渗透压的升高，故更加需要使用小剂量甘露醇，避免血浆渗透压持续太高。

2、渗透性肾病：

甘露醇可引起肾小球滤过下降、肾小管代谢障碍，肾小管吸收功能下降，造成少尿、无尿，引发急性肾功能衰竭。

老年患者或已有的肾功能衰竭患者更加具有潜在的危险，通常在高剂量的甘露醇(＞0.2 kg/d或者48 h后累积量＞0.4 kg)后发生。

3、颅内压反跳加重脑水肿：

脑脊液中的甘露醇比血浆中的甘露醇排出更慢，当血中的甘露醇经肾脏迅速排出后，血浆中的渗透压明显降低，而甘露醇仍然在脑组织中滞留，从而使水分从血液中向脑组织中转移，颅内压重新升高，引起脑压反跳。

甘露醇在脑组织中的累积是时间依赖性的，小剂量使用甘露醇可以减轻脑水肿加重和反跳。

4、其他并发症：

甘露醇的不良反应还包括药物浸润所致的皮肤脱落、利尿所致的低血容量、低钾血症和碱血症，以及在糖尿病和老年患者中出现的高血糖性高渗状态等。

专家推荐意见

建议对颅内压（ICP）增高实施分层管理策略。在尚无足够证据表明高渗盐水和甘露醇哪个更优的情况下，甘露醇仍然是目前最常用的渗透治疗药物。

尽可能保持甘露醇使用剂量0.25g／kg。避免渗透压失衡和严重的脱水，维持血浆渗透压和脑血流动力学的稳定。

甘露醇的输注方式建议脉冲式给药，初始剂量为0.25～1 g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10—20 min的时间内静脉输入，其后推荐每4～6小时给予低剂量0.25-0.5g/kg维持。

1.0～2.0 g/kg剂量用于单次或者短时间降低颅内压，为外科手术创造时机，或0.25-0.5 g/kg剂量给药后无法达到目标ICP值。

应结合临床状态、ICP监测、影像学检查来评估甘露醇的治疗效果。血浆渗透压目标值应维持在300—320 mOsm／L。

不合并ICP增高病理改变的疾病应避免经验性使用甘露醇，有适应证使用甘露醇时注意慎用的情况，避免过量使用。

参考文献：《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》

编辑：Arzt

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