超2亿人存在颈动脉斑块，用什么药能逆转？

随着居民健康意识提高及影像学与脑血管介入技术的发展，颈部动脉粥样硬化的检出率越来越高，颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化的重要表现之一。2020年柳叶刀子刊发表的一项Meta分析研究显示，在全球30-79岁群体中，约20亿人伴有颈部动脉粥样硬化，其中近8.16亿患有颈动脉斑块。中国慢性病前瞻性研究显示，我国成年人中约三分一有颈动脉斑块。患有颈动脉斑块的人发生心脑血管事件如冠心病和脑卒中等的风险显著升高。我们应怎么应对“颈动脉斑块”呢？

1、颈动脉斑块的形成

颈动脉斑块好发于颈总动脉分叉处，是由血液中的血脂加上局部炎症细胞等物质，沉积在血管壁上，导致动脉血管壁变厚、血管变硬。

颈动脉斑块的典型病变发生发展经过以下四个阶段：（1）脂纹期，脂纹是动脉硬化的早期病变；（2）纤维斑块期，脂纹进一步发展、演变为纤维斑块；（3）粥样斑块形成期，动脉内膜表面可见明显隆起的灰黄色斑块；（4）继发病变期，包括斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化和动脉瘤形成。根据斑块的稳定性不同可将斑块分为稳定斑块和易损斑块，易损斑块（不稳定斑块）包括粥样斑块形成期部分病变和继发期病变。

动脉粥样硬化斑块

2、颈动脉斑块的危险因素

颈动脉斑块危险因素可分为不可改变的危险因素和可改变的危险因素。不可改变因素是指不可逆转，非后天努力可以改变的，如年龄和性别等。颈动脉斑块在老年人和男性群体中更常见。

可改变因素是指可逆转的，可通过后天努力而优化，从而降低患病风险。一项纳入了涉及全球21个国家和地区59项不同研究的系统性分析显示，吸烟（既往吸烟或当前吸烟）、高血压、糖尿病和高密度脂蛋白胆固醇降低是颈动脉斑块的该可变的危险因素。另一项纳入27项研究的荟萃分析结果表明，血脂异常、高同型半胱氨酸血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征和糖尿病均可增加颈动脉斑块的发生风险，其中血脂异常、高同型半胱氨酸血症、高血压和高尿酸血症可使颈动脉粥样硬化风险提高至少50%。另外，睡眠时间过短或过长均会增加颈动脉斑块的风险。

颈动脉斑块形成的危险因素

3、颈动脉斑块的危害

有颈动脉斑块不一定会引起脑缺血，但是伴有颈动脉斑块的患者发生不良心脑血管事件的风险显著增加。不稳定斑块容易破溃并形成血栓，进而堵塞远端血管、引起脑梗等严重后果。大约18-25%的缺血性脑卒中可归因于颈动脉粥样硬化疾病引起的血栓栓塞。一项前瞻性研究发现，板块内出血是卒中和冠心病的危险因素，当颈动脉斑块发生斑块内出血时，患者发生卒中和冠心病的风险分别升高142%和95%。

4、颈动脉斑块的检测

在颈动脉分叉处近心端1.0~1.5 cm处，避开颈动脉斑块，内膜前缘到外膜前缘的垂直距离为颈总动脉内-中膜厚度。颈动脉斑块定义为颈总动脉内-中膜厚度大于1.5 mm，大于周围正常内膜厚度值至少0.5 mm，或大于周围正常内膜厚度值50%以上，且凸向管腔的局部结构变化。

北京天坛医院院长王拥军建议，发现颈动脉斑块之后，增加颈颅多普勒超声检查，观察颅内外是否同时存在动脉粥样硬化。

5、颈动脉斑块的处理

1.坚持健康的生活方式

合理饮食。饮食结构合理，多吃新鲜的蔬菜水果，减少高热量、高脂及高糖食物，使体重控制在正常水平范围内。

适量运动。适量运动（有氧运动和阻力运动）可增加抗氧化应激和抗炎过程，从而预防动脉粥样硬化，而缺乏运动及久坐均会增加动脉硬化及心血管事件的发生风险。应听取医生建议，选择适合的运动，制定个体化的运动计划，适量适度地进行活动，不可超越自身承受能力。

戒烟限酒。吸烟通过慢性炎症影响颈动脉粥样硬化；而戒烟不仅可以稳定旧斑块，也可预防新斑块的产生。饮酒过量时可增加低密度脂蛋白胆固醇氧化和氧化应激，加速颈动脉粥样硬化的进展。

合理睡眠。养成良好的睡眠习惯，避免熬夜。

2.治疗基础疾病

高血压、糖尿病、代谢综合征和高尿酸血症患者应合理控制血压、血糖和尿酸，遵医嘱按时服用药物，不可随意停药。高同型半胱氨酸血症血症患者可适量补充叶酸。

（1）高血压：颈动脉斑块合并高血压患者应将血压控制<140/90 mmHg，如果可以耐受，应尽可能控制在130/80 mmHg以下。

（2）糖尿病：对于糖尿病患者，应控制糖化血红蛋白在7.0%以下。

3.合理应用降脂药物

河北省人民医院郭艺芳主任提醒，他汀是好药，好药要用好，不能乱用。查体发现颈动脉斑块后就进行他汀治疗是不妥的，是否需要他汀治疗取决于很多因素。

《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》建议：颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。

• 对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。
• 对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（I级推荐，B类证据）。
• 对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）。
• 对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》（I级推荐，A类证据）。

斑块能逆转吗？

有研究表明，坚持合理治疗结合生活方式干预在一定程度上能延缓甚至逆转斑块的进展。鹿特丹研究表明，积极的、高剂量的他汀类药物的可对颈动脉斑块的成分产生有益的影响，可以促进具有脂质核心的易损斑块转变为更稳定的钙化斑块。此外，有临床研究提示，在亚裔人群中使用常规剂量他汀治疗即可降低LDL-C<2.1mmol/L（80mg/dl）同时显著升高HDL-C，并实现斑块逆转。但是，逆转斑块治疗需要考虑他汀安全性问题，应慎重衡量临床获益与药物不良反应风险，权衡利弊，注意相关指标监测和药物剂量的调整。

他汀治疗18个月后，颈动脉斑块高度减小及脂质成分减少

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撰文：RC

编辑：Arzt

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