新冠“特效”药是治疗新冠病毒感染的一道重要防线，可最大程度地保护生命安全，降低重症率和死亡率。那么，对于神经科患者，有心脑血管疾病、高血压、糖尿病等基础疾病的患者可以用新冠“特效”药吗？在服用这些「特效药」时有哪些需要注意的事项呢？
目前我国上市的抗新冠病毒药有 4 种，分别是奈玛特韦片/利托那韦片、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊、安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。不过这4种药各有特点和自己的使用要求，适用人群并不完全一样。一般对于轻症、普通型患者而言，只有合并进展为重症/危重症的危险因素，才需要进行抗病毒治疗。而神经科有基础疾病患者作为进展为重症COVID-19的高风险因素之一，可以考虑接受抗病毒治疗。
1、奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（Paxlovid）
Paxlovid为口服小分子新冠病毒治疗药物，用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒感染患者，如伴有高龄、慢性肾脏疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重症高风险因素的患者。
适用人群：
根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第十版）》推荐，Paxlovid适用人群为发病5 d以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。
如伴有以下至少一种疾病或条件，则认为具有进展为重症COVID-19的高风险因素：
年龄≥60岁；肥胖或超重（BMI>25kg/m2）；重度吸烟者；有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；晚期妊娠和围产期女性；镰状细胞病等。
用法用量：
奈玛特韦300 mg（150 mg×2片）与利托那韦100 mg（100 mg×1片）同时服用，每12 h一次，口服给药，连续服用5 d。如果患者漏服一剂奈马特韦片/利托那韦片但未超过通常服药时间的8小时，则应尽快补服；如果患者漏服且超过8小时，则不补服，在规定的下一次时间服用正常剂量即可。
禁忌证：有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传性疾病的患者应禁用奈玛特韦片/利托那韦片(NMV-r)，对该药活性成分或任何辅料有临床显著过敏反应史的患者也应禁用。已有过敏反应和其他过敏反应的报道，若使用过程中出现明显过敏反应的症状或体征，应立即停用NMV-r，并给予对症支持治疗。
注意事项：奈玛特韦必须与利托那韦同服方可达到有效治疗浓度，需整片吞服，不得咀嚼、掰开或压碎，且进餐与否不影响药物疗效。但是：部分脑梗死患者遗留吞咽困难，服用该药时建议压碎奈玛特韦片和利托那韦片混合，并与食物或液体制成混悬液服用，亦可通过导管给药（给药后应冲洗导管）。
如果患者在开始治疗后转为重症或危重症，也建议完成 5 天的治疗。
不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和（或）危及生命的不良反应的药物联用。只有母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才能在妊娠期间使用。不建议在哺乳期使用。轻中度肝损伤患者可以服用，无需调整剂量，但重度肝损伤患者不建议使用。轻度肾损伤患者（eGFR ≥ 60至< 90 mL/min），无需调整剂量。中度肾损伤患者（eGFR ≥ 30至< 60 mL/min），应将剂量减少至奈玛特韦/利托那韦150 mg/100 mg，每12小时一次，持续5天，以避免过度暴露。重度肾损伤患者（eGFR < 30 mL/min），不建议使用，包括血液透析下的终末期肾病（ESRD）。
奈玛特韦与利托那韦均为CYP3A的抑制剂，可升高由CYP3A代谢的药物的血浆浓度。与奈玛特韦/利托那韦联用时，经CYP3A广泛代谢并具有较高首过代谢的药品可能受影响最大而使自身暴露大幅度增加。因此，奈玛特韦/利托那韦不得与高度依赖CYP3A进行清除，且其血浆浓度升高可能导致严重和/或危及生命的不良反应的药物连用。
药物相互作用
该药还与下列神经科常用药物会发生相互作用，具体见下表：
奈玛特韦片/利托那韦片与临床常用药物的相互作用
除上表中的药物外，本品还会和许多镇静催眠药物、抗精神病药、抗抑郁药物发生相互作用，临床可通过查询利物浦大学 COVID-19 药物相互作用网站（https://www.covid19-druginteractions.org/checker）、国内外药品说明书和指南等，评估相互作用的影响程度，进而采取密切监测、剂量调整、药物替代或暂停用药等药物治疗管理措施。
监测药物不良反应
1）服用 NMV-r 偶尔会引起肌痛、肝酶（ALT/AST）升高，恰好这也是他汀类降脂药物常见的不良反应，同时感染新冠后也可能会出现肌痛症状。
2）对于服用他汀的神经科患者来说，一旦出现上述症状，应及时咨询专业医师或药师并持续症状改善和肝酶水平变化，必要时可暂停他汀类药物治疗，待新冠感染康复后再恢复用药。
阿兹夫定是一种广谱RNA病毒抑制剂。作为一种人工合成的核苷类似物，在细胞内代谢成具有抗病毒活性的5’-三磷酸盐代谢物，能特异性作用于新冠病毒聚合酶（RdRp），在新冠病毒RNA合成过程中嵌入病毒RNA，从而抑制新冠病毒复制，达到治疗新冠病毒感染的作用。其获批新冠适应证是用于治疗普通型COVID-19成年患者。心脑血管疾病不是该药的禁忌证，但对阿兹夫定或制剂中其他任何成分过敏者禁用。
用法:空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程一般为5天，至多不超过14天；如果不得不通过鼻饲给药，碾碎给药后一定要注意用温水冲管，避免管壁粘附药物影响药物剂量。建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。
出现以下情况，可以选择开始服用阿兹夫定：
1、病人出现明显的发热症状、全身肌肉酸痛、咳嗽咳痰等上呼吸道症状以及病毒感染引起的相关炎症反应等；
2、从临床上看，可以判断该病人属于新冠感染；
3、老年人以及有严重的高血压、糖尿病、肥胖等基础疾病群体，可以在刚出现症状时就开始使用。
在疾病早期，病毒载量较低，阿兹夫定能够对病毒RNA的复制起到更好的抑制作用。没有症状时，不建议服用，临床尚未证明阿兹夫定有预防新冠的作用。不建议孕妇、哺乳期妇女使用，肝肾功能不佳者谨慎使用。高血压、冠心病、心房颤动、心衰等慢性心脑血管疾病患者，在服用阿兹夫定时，不建议突然停掉本身的基础疾病药物，随意停药可能诱发或者加重疾病。阿兹夫定不经过肝脏代谢，与大多数心脑血管疾病治疗药物的互相干扰程度可能并不大。阿兹夫定可能引起血糖升高，长期血糖控制不佳者谨慎使用。该药为P-gp底物和P-gp诱导剂，与二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）中的维格列汀、利格列汀联合使用需谨慎。临床常用降糖药无明显相互作用。因该药有恶心、呕吐等副作用，建议与降糖药间隔服用，以免加重胃肠道反应。糖尿病合并中重度肝、肾功能损伤患者慎用。但是要特别注意，阿兹夫定为P-糖蛋白（P-gp）底物及弱效P-gp诱导剂，基于此，与心血管疾病常用药物如P-gp底物地高辛、达比加群酯及P-gp抑制剂决奈达隆、胺碘酮、 维拉帕米等合用时需谨慎。若确需联合使用，必要时进行血药浓度监测，特别是肝肾功能有明显受损的病人。该药用于新冠感染治疗时常见不良反应为：肝功能异常、腹泻等，偶见血糖升高、淋巴细胞计数降低、消化道反应等。
神经科患者经常服用多种药物，也可能会出现各种不适，如与他汀类合用可能出现肝功能异常，与阿司匹林和非诺贝特合用可能致消化道反应等，一旦出现上述症状，要咨询专业医生或药师，以获得专业指导或建议，不要盲目继续服用或自行停用。莫诺拉韦为口服小分子新冠病毒治疗药物，莫诺拉韦具有广谱抗病毒活性，用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒感染（COVID-19）患者，使用人群广泛，特别针对老年人和基础性疾病的人群。例如伴有高龄、肥胖或超重、慢性肾脏疾病、糖尿病、严重心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、活动性癌症等重症高风险因素的患者。它同时具有疗程短，用药后可快速清除体内病毒的特点。
用法用量：莫诺拉韦的给药剂量为 800 mg（4 粒 200 mg 的口服胶囊），每 12 小时 1 次，持续 5 天。整个吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊，可与或不与食物同服。患者在完成 COVID-19 诊断后应尽快服用莫诺拉韦胶囊，并在症状出现后 5 天内服用。特殊人群使用：莫诺拉韦胶囊对于老年人群无需调整，肝肾功能异常者无需调整剂量儿童和妊娠期妇女不推荐使用，哺乳期妇女在治疗期间和治疗结束后4天内应暂停哺乳；该药一般不影响血糖，同时与临床常用降糖药无明显相互作用。该药可导致腹泻、恶心、呕吐等副作用，建议与降糖药间隔服用，以免加重胃肠道反应。合并肝肾功能不全者无需调整用药剂量。与其他药物相互作用：莫诺拉韦是具有抗新冠病毒活性药物的前药，需在体内代谢为NHC发挥作用。莫诺拉韦及 NHC 均不是主要的药物代谢酶或转运体的抑制剂或诱导剂。通俗的说，就是其与合用药物发生相互作用的可能性较小，不必太过担忧药物相互作用问题。另外由于肝、肾不是莫诺拉韦的主要代谢、清除途径，因此对于肝功能、肾功能不全的患者也无需调整用药剂量。但需要注意的是，莫诺拉韦因可能具有遗传毒性和生殖毒性，在上市时便顶着FDA的黑框警告，不推荐妊娠期和哺乳期患者使用，并需警惕致突变的风险。此外，由于该药物可能影响儿童的骨骼和软骨生长，因此也不推荐在儿童中使用。适应证
联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年（12～17 岁，体重≥40kg）患者。本品不经肾脏代谢，亦不通过细胞色素（CYP）P450 酶代谢，所以与经肾代谢、或属于 CYP 酶底物诱导剂或抑制剂的合并用药发生相互作用的可能性较低。安巴韦单抗/罗米司韦单抗组常见高于对照组的不良事件（发生率 ≥ 1% 且 ＜ 5%）主要包括：腹泻、呕吐、发热、寒战、支气管炎、输液相关反应、血压升高、失眠、咳嗽、流涕。对于神经科患者来说，应该警惕的应该是该药可能引起输液反应，因此在输注期间和输注后 24 小时内，需注意观察。输液反应的体征和症状可能包括：发热、呼吸困难、血氧饱和度降低等。如果发生输液相关反应，则考虑减慢或停止输注，并给予适当的药物和/或支持性护理。对于患有高血压、失眠等神经系统疾病的患者，如果因使用了该药出现血压不稳、失眠加重等情形的话，可在咨询专业医师的情况下酌情给予对症治疗。针对糖尿病患者：该药一般不影响血糖，同时与临床常用降糖药无明显相互作用。该药可导致腹泻、呕吐等副作用，建议与降糖药间隔服用，以免加重胃肠道反应。心脑血管疾病患者是新冠高危人群，也是服用抗病毒药物比例最高、获益最大的人群。早期使用这些药物可能减少重症发生，缩短病程，缩短病毒的排毒时间，但必须强调，这些抗病毒药物应该在医疗机构、在医生指导下使用，并应要特别注意药物之间的相互作用。参考文献1.2022 SFPT应用奈玛特韦片/利托那韦片治疗Covid-19患者的药物相互作用管理指南.2.Drug-Drug Interactions Between Ritonavir-Boosted Nirmatrelvir (Paxlovid) and Concomitant Medications.3.新型冠状病毒感染诊疗方案 （试行第十版）.4.Juan Pedro-Botet, Jose López-Miranda, Lina Badimón, et al. Overall Mortality and LDL Cholesterol Reduction in Secondary Prevention Trials of Cardiovascular Disease. Am J Cardiovasc Drugs. 2020 Aug; 20(4): 325-332.5.Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2022 Apr 14;386(15):1397-1408. 6.Arbel R, Wolff Sagy Y, Hoshen M,et al. Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge. N Engl J Med. 2022 Sep 1;387(9):790-798.7.Wong CKH, Au ICH, Lau KTK,et al.Real-world effectiveness of molnupiravir and nirmatrelvir plus ritonavir against mortality, hospitalisation, and in-hospital outcomes among community-dwelling, ambulatory patients with confirmed SARS-CoV-2 infection during the omicron wave in Hong Kong: an observational study. Lancet. 2022 Oct 8;400(10359):1213-1222. 8.Wong CKH, Au ICH, Lau KTK,et al.Real-world effectiveness of early molnupiravir or nirmatrelvir-ritonavir in hospitalised patients with COVID-19 without supplemental oxygen requirement on admission during Hong Kong's omicron BA.2 wave: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2022 Dec;22(12):1681-1693.