指南解读 | 急性缺血性卒中诊治指南(血管内超早期介入治疗)
脑血管病是我国居民的第一位死亡原因，并且中国人群的终生卒中患病风险居世界首位。本次主要通过解读《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》以及《中国急性缺血性卒中诊治指南2022更新版》以全面深入加强临床医生对对急性缺血性卒中早期治疗（尤其是血管内介入治疗）的认识。
2022版更新内容
适应症
3.前循环闭塞发病时间在6 h以内；前循环闭塞发病时间为6~24 h，经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24 h以内，血管内治疗是可行的。
4.患者或法定代理人签署知情同意书。
禁忌症
1. 严重活动性出血或已知有明显出血倾向者。
2. 严重心、肝、肾等脏器功能不全。
3. 结合患者病情资料及检查结果，预期生存期小于90 d。
流程管理
（1）对于需要进行闭塞血管开通的急性大血管闭塞卒中，应迅速将患者就近运送至卒中中心救治（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）绕过能够静脉溶栓的卒中中心直接转运至具备血管内治疗的卒中中心，患者是否获益仍不确定（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）在行静脉溶栓桥接机械取栓过程中，不应等待观察静脉溶栓的具体疗效（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（4）对于发病4.5 h内的急性前循环大血管闭塞卒中，符合条件的推荐静脉溶栓‑血管内介入的桥接治疗模式（Ⅰ级推荐，A级证据）。在能够快速启动血管内治疗的卒中中心，经过充分评估的病例，越过静脉溶栓直接进行血管内治疗是可行的，但临床获益有待于进一步证实（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）对于发病4.5~24 h内的大血管闭塞卒中，经过充分评估后，直接进行血管内治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
术前评估
（1）推荐使用卒中评定量表进行评估，如NIHSS（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）所有疑似卒中患者均应在首次到达医院后行颅脑影像学检查，如头颅CT或MRI（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）进行血液常规、血液生化及凝血功能检查以及其他辅助检查，应尽量缩短检查所需时间。如患者既往病史及近期辅助检查结果提示无禁忌证，充分沟通后可不等待检查结果以免延误治疗时机（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（4）对发病6~16 h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中且符合DAWN 或DEFUSE‑3 标准的患者，推荐血管内治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（5）对发病16~24 h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中且符合DAWN标准的患者，可采用血管内治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（6）人工智能可以在卒中自动化影像学分析、临床辅助决策和预后预测等方面予以应用（Ⅱ级推荐，C级证据）。
血管内治疗策略
➤取栓技术
（1）采用支架样取栓器治疗急性前循环大动脉闭塞卒中患者，能够增加患者的血管再通率及改善远期预后（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）各类新式取栓器械可根据患者的具体情况加以选用，但应严格控制适应证（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）采用单独血栓抽吸技术或结合其他血管内治疗模式是合理的（Ⅱ级推荐，B级依据）。
（4）对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性卒中患者，经严格选择可考虑在发病6 h内使用动脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于取栓手术未达到良好再通，发病时间仍在发病6 h内的患者，动脉给予补救性溶栓药物治疗可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架植入术可用于急性缺血性卒中的血流重建。颅内动脉血管成形术/支架植入术可用于介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
➤不同血管闭塞部位的治疗策略
（1）对于同时存在颅内和颅外血管闭塞的串联病变患者，进行介入取栓是合理的，具体取栓模式可根据患者的病变情况个体化选择（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）对于大脑中动脉M1段、颈动脉闭塞而致急性缺血性卒中的患者，如发病前mRS评分>1分、ASPECTS评分<6分或NIHSS评分<6分，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）对于大脑前动脉、大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性卒中的患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
（4）对于椎动脉、基底动脉闭塞而致急性缺血性卒中患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。
围手术期管理
➤围手术期血压管理
（1）基线血压高不能作为血管内治疗的排除指标，但较高的基线血压可能提示不良预后，建议血管内治疗前将血压控制在180/105 mmHg以下（Ⅱ级推荐，C类证据）。
（2）在血管内治疗过程中，尤其是在麻醉辅助过程中，收缩压维持在140~160 mmHg 可能是安全的（Ⅱ级推荐，C 类证据）。
（3）在血管内治疗术后，应当根据患者的血管再通状态对血压进行管理（Ⅱ级推荐，B类证据）。对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在140 mmHg以下可能是合理的，但具体的血压控制目标需参照患者的基线血压而制订（Ⅱ级推荐，B类证据）。对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平（Ⅱ级推荐，C类证据）。
➤抗血小板药物的使用
（1）对于接受非桥接治疗的患者，血管内治疗后即可给予抗血小板药物治疗；行急诊支架术前可服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg）；术后每天联合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg至少1个月（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）对于接受桥接治疗的患者，抗血小板治疗应在静脉溶栓24 h后开始。但对于桥接治疗合并急诊支架植入术的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 h内抗血小板药物治疗的安全性尚不明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。
➤麻醉方式的选择推
（1）前循环大血管闭塞治疗选择局部麻醉、清醒镇静或者全身麻醉都是合理的（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）后循环大血管闭塞介入治疗围手术期麻醉管理的最佳方式尚不明确，可结合患者病情特点及介入导管室条件个体化选择麻醉方式（Ⅱ级推荐，C级证据）。
体系建设与人员培训
（1）构建院内卒中绿色通道（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）推荐各级卒中中心按照卒中中心相关的建设标准进行卒中急救体系的优化改进，加强医务人员的培训教育（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（3）建立卒中数据库，加强质量管理控制，持续改进卒中救治秩序（Ⅰ级推荐，B级证据）。
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